英国癌症病人存活率最低  德、美医保是否有可借鉴之处-欧洲观察之十一

吴木銮
   
    今年开始，有许多人在讨论英国的医疗保障模式。但是，这种国家投了大量资金的医疗体系也是弊端丛生。在2005年，41％需要动手术的英国病人，需要等待四个月或更长的时间。在一项对比法国、德国、英国和美国的癌症病人存活率的调查发现，英国病人的存活率最低。而德国，一个耗掉GDP10％的医疗保障体系，也有很多失败的地方值得我们去思考。

    不像国内患者就医去医院，德国的病人很少去医院。医院一般只是负责住院病人以及节日期间的急诊服务。大多数德国人患病后先联系家庭医生，在家庭医生处理不了的情况下，会转到专科诊所。这种诊所通常只有一至三名医生。但这种看似精耕细作的医疗服务，也有大量的医药回扣。

    德国拥有很强大的医疗工业。世界上各个角落出售的阿斯匹林，绝大部分产自德国的拜尔公司。根据德国的法律，在新药上市前，要经过严格的药理试验，于是各种诊所就成为试验的场所。医生不断地收到各个公司的新药疗效调查要求。经过无数个诊所的疗效测验，药品的可靠性得到提高，缺陷相应降低。但是许多药品公司往往是“醉翁之意不在酒”，用疗效调查作为回扣的“遮羞布”。一些公司甚至不是请医生对新药做疗效调查，而是拿出已使用多年的药品，来做疗效调查。目的很明确，一是医生给病人多开这种药，促使患者医药费上升；另一个就是排挤其他竞争对手。

    一般来说，医生填写调查报告后，会获得5~10欧元的回报。但是医生如果成功劝说病人用医药公司推荐的药品，医生另外可获得数百欧元的报酬。这其实与我国的医疗回扣是基本一样，只不过所用的名目不同。

    为了遏止这种医药腐败，德国制药工业制定了“自愿自我监督准则”。准则规定，制药厂家不得以疗效调查的名义，对医生开方用药施加影响。但就像我国的医药协会一样，行业自律并没有起到多大的作用。

    看看德国政府为医疗改革开出的处方：提高医疗保险费用，取消原来一切都是免费的医疗，改为对于基本医疗收取部分费用。原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时，病人要交纳10％的住院费用，但是设定了一个300欧元的限额。成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。医生开药要依据药物清单，从高度自由的欧洲人来看，如果医生经常开大处方，也许他们会考虑换一个地方治疗。

    但是，让病人负担10％的住院费及每季度10欧元的门诊费，同时上有封顶，这种力度在德国人高收入的现状面前，只会发挥极其微弱的作用。而联邦提供药品清单，并不能堵住医生的各种借口，因此也不是上策。反而是美国的方法值得借鉴。即，引入保险公司来监督医生。除了老人和穷人外，大多数美国人的药费，由私人保险公司来承担。而私人保险公司最关心自己的利益，他们要千方百计地努力保证保费减去支出还会大于零，因此，他们会密切关注各个医院医生的开药情况，把每家医院的开药清单拿来细细琢磨，从而防止大处方。如果确认哪家医院的医生一直开大处方，他们就会考虑取消这家医院的“定点”资格。一旦失去这种“定点”的资格，医院的生存就会成问题，因此，医生和医院在这种压力下，当然会考虑长远利益与短期利益的平衡。德国359个法定医疗保险公司，大多数也是公共事业，与我国的医保中心一样，因此，监督力度自然较弱。从此经验来看，我国的改革如果能集德国和美国之长，可能效果比较好。

附:去年发表一篇文章, “多方制衡是医改的一个方向”。现在想来还是对的。医保不仅要由国家来供给，同时还要引入竞争和制衡的机制。许多人盲目相信英国模式（与我国上世纪八十年代旧的医疗模式有些相似）是最好的，我觉得有可争议的地方。
以下为红网今年的佳作评选中一些评委对“多方制衡”一文的意见http://bbs.rednet.cn/1-2.dll?
 

鄢烈山： 
大问题，长期关注，有了成熟想法，才落笔，有说服力。

童大焕： 

这篇文章虽然长了点，但是当长则长，它提供了极其丰富的信息：美国的制度体系，中国民间多羸的自救与创新，这种创新受到既得利益集团（包括地方卫生监管部门）打压，比许多义正严辞的评论高妙得多。表面上是多述少“评”，更没有对有关部门一字的指责，但正所谓不着一字尽得风流。此文的成功，就在于尽最大可能地找到了事物与事物之间的关联，其他的判断，全部留给了读者。其实，还用判断吗？

曹林： 
文章与一般评论的结构不一样，是先说理，再引出新闻，挺好的写作尝试。“多方制衡”的医改视角也很有价值，反正我是被作者说服了。“注射胰岛素”那个例子很贴切。

王爱军： 
如果不是细节－－比如“有些类似于笔者曾经提过一个事例”是什么意思我不明白；标题似乎也不准确－－还可以给更高的分数。

李方： 
作者似乎不怎么在意文章的结构。但是作者的视野和知识储备还是令人信服。

马少华： 
这位作者写这篇文章是有研究态度的，能够看到作者长期对医改问题的观察与思考。资料丰富具体，说理平实。

李文凯：
文章有些附加信息价值，制衡的概念用到这里也有些意思。

杨耕身：
行文没有落入俗套，层层演进的层次很好。有关于制衡的建议之高，更有对部门利益的批评之妙。