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从心律失常的发生看室间隔缺损介入治疗与外科治疗的优劣

第三军医大学第一附院 作者：宋治远　

      室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病，既往外科开胸手术修补是唯一有效的治疗手段，近年来则较多采用介入治疗方法进行根治。由于VSD与心脏传导系统关系密切，无论外科手术或介入治疗均可发生心脏传导阻滞。

    一、室间隔缺损外科修补术后常见的心律失常

    （一）室间隔缺损外科修补术后早期常见的心律失常

    1．快速性心律失常：包括房性早搏、室性早搏、房性心动过速、交界性心动过速、室性心动过速等。其发生原因可能与VSD修补术致心肌机械性损伤、心肌收缩 功能受损及水、电解质代谢异常等有关。对于VSD修补术后早期发生的快速性心律失常主要是查明原因并进行相应处理，预后一般良好；但也有术后反复发生室性 心动过速等而死亡的报告。

    （2）心脏传导阻滞：包括完全性左束支传导阻滞（CLBBB）、完全性右束支传导阻滞（CRBBB）及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）等。其发生原因 多为VSD修补术中不适当的钳夹、牵拉、缝针缝线直接损伤房室结、希氏束及左右束支，而手术操作过程所造成的组织水肿也可影响传导系统，导致心脏传导阻滞 发生；前者多造成永久性损害，后者所导致的心脏传导阻滞绝大多数均可恢复。因有部分Ⅲ度AVB是由于修补VSD时缝线挤压希氏束所致，及时松解缝线可避免 导致永久性Ⅲ度AVB发生。因此，对心脏复跳后即刻出现的Ⅲ度AVB，应立即拆除缝线、并重新进行缝合修补。

    （二）室间隔缺损外科修补术后晚期常见的心律失常

    1．快速性心律失常：常见类型有房性心动过速与室性心动过速，其发生多与心脏手术疤痕、心脏肥大及心肌纤维化等有关。若采用右心房切口进行VSD修补，术 后常因切口处心房肌疤痕而致心电不稳定性增加及折返环路形成，进而发生心房内折反性心动过速（又称“切口”折返性房性心动过速）。此类心律失常药物治疗效 果不佳，可行射频消融术治疗。心室切口入路也可使切口处心肌疤痕形成，并与VSD修补术后发生的室性心律失常有关，但较少见；对于VSD修补术后晚期发生 的有症状室性心动过速患者可酌情服用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗。

    2．心脏传导阻滞：VSD修补术后晚期所见的心脏传导阻滞，多数为VSD修补术中直接损伤心脏传导系统未被及时发现或未完全恢复而导致永久性损害。常见类 型有CLBBB、CRBBB及Ⅲ度AVB，其中以Ⅲ度AVB最为严重，预后难以预测，而安置心脏起搏器是唯一有效的治疗手段。回顾分析近年国内有关VSD 外科术后发生Ⅱ、Ⅲ度AVB的文献报告见表1。

表1  室间隔缺损外科术后Ⅱ、Ⅲ度AVB发生率与转归

http://s10/bmiddle/4afe9f6dg704b7ca205b9

      注：※--本组共20例发生过缓性心律失常，结性心律与窦性心律交替者13例、Ⅱ度AV 7例，   11例行临时心脏起搏治疗

      △--迟发性Ⅲ度AVB发生在术后96-168（108.4±16.9）h

    二、室间隔缺损介入治疗术后常见的心律失常

    （一）室间隔缺损介入术后常见的快速性心律失常

    1．窦性心动过速：多与精神紧张及术中应用阿托品类药物等有关，一般不需要特殊处理，寻找并祛除诱因即可，必要时可适量应用β-受体阻滞剂。

    2．房性早搏及房性心动过速：多与术中导丝或心导管刺激右心房壁有关，常表现为频发房性早搏及短阵房性心动过速，调整导管位置或终止操作即可消失，不需特殊处理。

    3．室性早搏及室性心动过速：可发生在术中或术后早期，术中发生者多与导管、导丝等刺激心室壁有关，调整导管位置或终止操作即消失；对经上述处理仍不能消 失的持续性室速，应立即行电复律或酌情给予抗心律失常药物治疗。介入治疗术后发生的室性心律失常多表现为频发室性早搏或/及加速性室性心动过速，其发生可 能与封堵器对心室壁的刺激、电解质紊乱及血流动力学改变等有关，可寻找并祛除诱因、并严密观察，必要时可给予抗心律失常药物治疗。

    （二）室间隔缺损介入术后常见的缓慢性心律失常

    1．常见类型：包括窦性心动过缓、CLBBB、CRBBB及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度AVB等，其中以Ⅲ度AVB最严重。

    2．心脏传导阻滞的发生原因

    VSD介入术后发生的心脏传导阻滞可能与下列因素有关：（1）VSD的解剖类型：因房室传导束与膜部偏小梁部VSD和膜部偏流入道VSD关系最为密切，其 主干或分叉点距此两型VSD边缘仅2～4 mm，故对此两型VSD进行介入治疗时易发生心脏传导阻滞。（2）VSD 的大小：较大的VSD心内分流量大，血流动力学改变明显，对心肌的损害也较重，心肌病理改变明显，VSD边缘心内膜常常继发性纤维化，瘢痕组织形成更明 显，故行介入治疗时易发生心脏传导阻滞。（3）封堵器大小与类型：封堵器过大时，可引起缺损边缘张力过高，直接导致缺损边缘组织水肿或间接地压迫传导束而 引起传导阻滞。而Amplatzer 膜部室缺封堵器系偏心型，下缘长度为3～5.5mm，若封堵器型号较大则其下边缘很容易压迫希氏束等，引起传导阻滞。（4）操作技巧：因VSD与心脏传导 系统毗邻关系密切而复杂，手术操作过程中易损伤传导束，发生传导阻滞。如输送长鞘过粗和递送不当、牵拉动—静脉导丝轨道张力过高或过度牵拉等造成缺损口扩 大及边缘组织撕裂而伤及传导束或分支；有时在左室侧用导管探寻VSD开口时对该部位反复刺激也可导致传导束损伤等。

    3．室间隔缺损介入术后心脏传导阻滞的发生与转归（见表2）

表2  室间隔缺损介入术后心脏传导阻滞发生率与转归

http://s3/bmiddle/4afe9f6dg704b7cbee492

      ※:束支传导阻滞指CLBBB、CRBBB

      △：发生、恢复时间指Ⅱ、Ⅲ度AVB的发生与恢复时间

三、室间隔缺损两种术式治疗后心律失常发生的对比研究

    沈阳军区总医院朱鲜阳教授曾就本中心VSD介入治疗与外科手术后早中期心律失常情况进行了对比研究，其中介入治疗组358例，外科手术组50例，介入治疗 组中180例及外科手术组50例分别随访12个月。介入治疗组与外科手术组术后早期心律失常的发生率分别为37.7%与66.0%，随访12个月时两组心 律失常的发生率分别为6.7%与56.0%，但外科术后随访1年时的心律失常类型主要是右束支传导阻滞。

    归纳总结不同中心VSD介入治疗与外科手术治疗资料（表1、表2），并进行对比分析，结果显示两组患者Ⅱ、Ⅲ度AVB发生率相似，分别为1.5% （36/2399）与1.54%（74/4799）。介入治疗组中2例、外科治疗组有1例安置了永久性心脏起搏器，而外科手术组有3例（占4.1%）死 亡。

    综上所述，两种术式治疗VSD后严重心脏传导阻滞的发生率无明显差异。外科手术组虽有3例死亡，但因接受外科手术治疗的患者病情轻重不一，且婴幼儿较多， 即两组患者入选时的基本情况不具备可比性，故不能以术后是否发生死亡来评价两种术式的优劣。但VSD介入治疗的最大特点是创伤小、安全、有效、不遗留手术 疤痕。故建议凡具有介入治疗适应证的VSD患者均应进行介入治疗，而对无介入治疗指征者应毫不犹豫地推荐外科手术修补，从而使所有VSD患者都能接受最佳 的治疗。