第一节  鼻外伤性疾病

一、鼻骨骨折

    鼻骨的解剖特点：鼻骨左右成对，中线相接。上接额骨，两外缘接左右两侧的上颌骨，下缘借软组织与鼻外侧软骨相接。其特点：鼻部突出于面部中央，易受外伤。鼻骨上部窄厚，下部宽薄，故多数鼻骨骨折仅累及鼻骨下部。

    (一)临床表现

    最常见的症状是鼻出血和局部疼痛，严重者可出现休克。

    1．鼻骨骨折而无移位者，可单纯显示外鼻组织肿胀及皮下淤血。触及局部可有疼痛。

    2．鼻骨骨折而有移位者，则鼻梁上段塌陷或偏斜；有的因软组织肿胀，而畸形常被掩盖。扪诊时，除局部触痛外，可感到双侧鼻骨不对称；有时可有骨摩擦感。如伴有鼻黏膜撕裂，则擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感。

    3．如伴有鼻中隔脱位，可出现鼻塞；鼻中隔软骨下缘偏离中线。在近鼻前庭处突向一侧鼻腔。

    4．在伴有鼻中隔脱位时，鼻中隔黏膜下可出现血肿，此时，在鼻中隔一侧或两侧显示膨隆。如继发感染，则成为鼻中隔脓肿。

    5．鼻骨骨折的确诊须靠X线鼻骨拍片。

    (二)日常防护

    1．注意保护，避免磕碰。

    2．避免打架、斗殴。尤其是禁止用拳击鼻部。

    3．一旦发生鼻骨骨折，勿用力挤压。

    4．外伤后不要立即用手捂着，以防炎症加重。

    5．损伤后24小时内冷敷，以控制炎症的发展。24小时后可热敷，以促使炎症消退。

    6。骨折有错位，但因肿胀不易看清塌陷时，宜待肿胀消退后再矫正(一般3～4天即肿胀消退)。 

    7．如果外鼻肿胀不明显，而塌陷明显者，应立即矫正。

    8．如因特殊情况不能立即矫正时，最晚不能超过10天。

    9．矫正后，或即是取出鼻腔支撑物后，两周内也不能按压鼻部，以防再骨折。

    10．外鼻有伤口者，须先止血，后作清创缝合。

    (三)药物治疗

    1．中药治疗

    (1)中草药可选用当归、川芎、赤芍、三七、乳香、没药、苏木、红花、地鳖虫、丹参等水煎后温服。24小时后可用中药汤熏蒸热敷。

    (2)中成药可选用：①三七伤药片口服，成人1次3片，1日3次。孕妇忌用。②七里散胶囊口服，成人1次2～3粒，1日2次。内容物可调敷患处。③沈阳红药片，成人1次4～6片。1日2次，空腹温开水或黄酒送服。孕妇及月经期妇女忌用。④中华跌打丸，成人1次1丸，1日2次，温开水或白酒送服。外用：用白酒1两调l丸，加热后敷患处。注意：内服后可有喉干、口苦等，可饮一些清凉药物，会自然消失。如患外感发烧、咳嗽痰稠、头晕等症，应停药。孕妇忌用。

    2．西药治疗

    (1)用抗菌素预防感染。根据病情的轻重不同，可选用口服、肌注或静脉给药。

    (2)若伤口较深而污染较重者，可考虑注射破伤风抗毒素1500国际单位。

二、脑脊液鼻漏

    脑与鼻之间的解剖特点：在大脑的外侧有三层膜覆盖，外层是硬膜，厚而坚韧；中层是蛛网膜，薄而透明；内层是软膜，紧贴在脑的表面。在蛛网膜与软膜之间有蛛网膜下腔，脑脊液就存在于蛛网膜下腔内。脑脊液是由脑室内的脉络丛分泌产生。脑脊液的作用是营养和保护大脑。鼻腔位于颅底。在正常情况下，鼻腔及与之有联系的鼻窦和咽鼓管等处与脑脊液之间有骨板和硬脑膜相隔。在筛骨筛板和额窦后壁处骨板很薄，并且硬脑膜与此处的骨板紧密相连。这些阻隔若因外伤、破裂可导致脑脊液直接或间接流至鼻腔而排出，或经后鼻孔而被咽下，即为脑脊液鼻漏。

    (一)临床表现

    1．外伤后有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出无色液体干燥后不呈结痂状者，应想到是脑脊液鼻漏。

    2．鼻孔流出清澈液体，在低头、用力、衣领扣紧、压迫颈内静脉等情况下流量增加，即提示有脑脊液鼻漏存在。

    3．凡有肺炎球菌性脑膜炎的反复发作，无论前鼻孔有无清水样分泌物流出，均应怀疑有脑脊液鼻漏存在。

    4．瘘孔定位

    (1)鼻孔流出的液体流量随头部位置的改变而增减，提示是从鼻窦而来。若瘘孔在蝶窦，此种现象更为明显。

    (2)单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在前颅窝靠近嗅神经附近。

    (3)单侧视力障碍，提示瘘孔在蝶窦或后组筛窦。

    (4)眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁。

    (5)三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在中颅窝。

    (6)耳蜗前庭功能障碍、面瘫、自发性眼球震颇，提示瘘孔在后颅窝。

    5．放射线检查法  对脑脊液鼻漏患者应拍照鼻腔、鼻窦、中耳、乳突、颞骨岩部等处的X线照片，可显示骨折部位和额窦、蝶窦的液体平面等情况。

    6．鼻内窥镜检查法  自前鼻孔插入鼻内窥镜，仔细观察鼻顶前部、后部、蝶窦隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口等五个部位。观察每个部位时，按压双侧颈内静脉，使颅内压增高，根据脑脊液流出的部位确定瘘孔位置。

    (二)日常防护

    1．避免外伤，避免颅骨骨折，即可避免脑脊液鼻漏的发生。

    2．一旦发生脑脊液鼻漏，应注意以下几个方面：

    (1)体位：应采取半坐位。

    (2)饮食方面：应低盐饮食，限制饮水量。

    (3)避免用力咳嗽、擤鼻。

    (4)保持大便通畅，勿用力解大便。

    (三)药物治疗

    1．用抗菌素预防感染，应首先选用青霉素类。

    2．降低颅内压，应选用20％甘露醇。

3．鼻内药物腐蚀法  此法适应于流量较少、瘘孔位于筛骨筛板的脑脊液鼻漏。在表面麻醉下，经鼻内窥镜确定瘘孔部位以后，用20％硝酸银在明视下涂于瘘孔边缘的黏膜上，造成创面促使愈合。在涂腐蚀剂时，切忌过深，以防引起脑膜炎。