肾病综合征高度水肿验案

【原始病案】

郝某某，男，29岁，河北省沙河市农民，1999年12月18日就诊。

1999年5月6日发病，高度浮肿，大量蛋白尿，曾在沙河市医院，石家庄二院住院，诊断为肾病综合征，经治缓解，于7月3日出院；8月1日复发，在家治疗2个多月，10月6日又去石家庄二院住院20天，26日出院；11月1日去和平医院住院，曾用强的松，阿赛松等，病情持续加重，医院下病危通知书，因钱已花光，失去治疗信心，于是12月17日出院，18日家人将其抬到沙河市中医院就诊。

 就诊时见高度浮肿，体重由病前66公斤增加至90公斤，大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.8g，胆固醇10.6mmol/L，血浆总蛋白32g/L，A15g/L，尿少，腹部和大腿皮肤绷裂，不断向外渗水，同时可见满面通红，痤疮感染，咽红而干，口干口苦，舌红绛苔黄，脉滑数。辨证为热毒炽盛，水瘀互结。治宜清热凉血解毒、活血利水，方用犀角地黄汤、五味消毒饮、当归芍药散合方加减：水牛角（先煎）30g 生地15g 丹皮10g 赤芍15g 蒲公英30g 金银花15g 野菊花15g 天葵子10g 紫花地丁10g 当归12g 川芎10g 白术10g 茯苓15g 泽泻15g 淮牛膝15g 车前子（包）15g 石苇30g 白茅根30g 白花蛇舌30g 丹参30g，每天1付，水煎服。同时服鲤鱼汤，1斤左右鲤鱼1条，去鳞及内脏，加砂仁，葱白，生姜，食醋各少许，清炖，每天1条，吃鱼喝汤。2天开始利尿，1周水肿消退，能下床活动。坚持用上方治疗1月，各项指标恢复正常，于2000年1月24日出院。出院后坚持门诊治疗1年多，身体恢复良好。

【本案要点】

一 这个病人的西医诊断是典型的肾病综合征。

二 用激素治疗无效。

三 中医的疾病诊断是水肿。

四 中医辨证为热毒炽盛。

五 中医的治法为清热凉血解毒，活血利水。

六 选方为犀角地黄汤、五味消毒饮、当归芍药散加味。

七 食疗方是鲤鱼汤。

【思维过程】

我从1997年开始，利用双休日到位于太行山革命老区的河北省沙河市中医院工作，帮助该院建设肾病专科，同时为基层的患者看病。这位患者是沙河市的一位农民，家里本来也不富裕，为了治病变卖了所有的家产，还四处借债，在石家庄几家医院展转治疗无效，到医院通知其父亲没法治疗的时候，还剩下1000块钱。患者的父亲含着眼泪，撰着仅剩的1000块钱，将孩子拉到了沙河市中医院，求我救救孩子。望着淹淹一息的孩子和无助的父亲，我的唯一念头就是要用我的平生所学，救活这孩子。这不需要高尚的情操，只要是正常的人，只要是医生，都会这么做。

这个病人西医的诊断是肾病综合征，对于肾病综合征的患者，要判断能否用肾上腺皮质激素。直接的方法是做肾穿刺病理活检，如果病理诊断为微小病变型者，是激素的适应症，绝大多数对激素是敏感的；如果病理诊断为膜增生型（也叫系膜毛细血管型），则是激素的禁忌症，用激素只有副作用，没有疗效；其他的类型则不肯定，有的有效，有的无效。没有条件做肾穿的时候，可以用中医的辨证方法来判断，凡是辨证为阳虚证的病人、气虚证的病人，是激素的适应症，凡是辨证为阴虚证、湿热证、热毒证的病人，是激素的禁忌症。这个病人没有做肾穿，中医辨证应该属于热毒炽盛型，用激素的根据不足，所以对激素治疗是无效的，而且激素的副作用明显。

这个病人中医的病名诊断是水肿。但是只有病名诊断还不能进行治疗，中医的治疗针对的是证候，所以中医的治疗叫辨证施治，而疾病的不同阶段，不同体质的人，证候表现可能都不一样，辨证施治就是要根据每个病人具体的情况进行治疗，现在叫个体化治疗，认为是最先进的治疗方案，其实中医一开始就是个体化的治疗。

这个病人的中医辨证是热毒炽盛。病人的表现有满面通红、痤疮感染、咽红而干、口干口苦，舌红绛苔黄，脉滑数。从病人的症状、舌象、脉象分析，都是典型的热证，这也是为什么这个病人用激素无效的原因，因为激素的药性如果用中医的理论来分析，是属于热性的，用了激素以后，人体会出现怕热、出汗、面红、痤疮感染、兴奋、舌红苔黄，脉滑数等反应，这些表现属于热证，也可以说明激素属于热药，病人本身是热毒炽盛，再用热药，无异于火上浇油，当然就无效了，不仅无效，还会使病情加重或复杂化。

治疗方案的选择是以西医的诊断、中医的诊断和辨证为依据的。根据肾病综合征的诊断要考虑是否可以用激素的问题，前以述及，这个病人不是激素的适应症，而且因为用了激素以后出现了严重的副作用，对于这一类病人应首选中医治疗。针对水肿的诊断要用利水的治疗方法，针对热毒炽的证候，要用清热凉血解毒的治法，所以，这个病人的治法是：清热凉血解毒，活血利水。

有了治疗方法，下一个环节就是选方用药。这个病人所用的药有三个方剂，即犀角地黄汤、五味消毒饮、当归芍药散。水牛角（原本为犀角，因为犀牛为保护动物，现多用水牛角代替）、生地、 丹皮、赤芍四味药为犀地黄汤，主要功效是清热凉血解毒。蒲公英、金银花、野菊花、天葵子、紫花地丁这五味药为五味消毒饮，主要功效是清热解毒。当归、川芎、白术、茯苓、泽泻、赤芍六味药为当归芍药散，主要功效是活血利水。淮牛膝与车前子配伍有很好的利水水肿作用，可以加强当归芍药散的利水作用。石苇、白茅根、白花蛇舌、丹参四味药是经验用药，对肾病的水肿、蛋白尿有特殊的治疗作用。整个方的药性是属于寒性的，照顾到了肾病综合征、水肿、热毒、蛋白尿等各方面。鲤鱼汤是利水消肿的食疗方，特别是对于低蛋白血症的水肿，可以提高人体的血浆蛋白，从而提高血浆胶体渗透压，使组织间隙的水分回收到血液中，再通过肾脏从小便排泄出人体，达到利尿消肿的目的。西医治疗低蛋白水肿的方法就是输人体血浆白蛋白，再用利尿药，不仅费用昂贵，而且效果不持久，而鲤鱼汤即便宜，效果又持久，是值得推广的方法。