一、指导思想

为深入贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理活动，建立和完善自我约束机制，增加医疗工作透明度，促进医院内部建设和卫生行风建设，提高医疗质量，降低医疗费用，切实解决“过度医疗、小病大治”等问题，同时落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。通过现代医院管理制度，科学质量管理，逐步推行全面质量管理，协调与促进医院、医疗质量管理体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，特制定本制度。

二、成立依法执业管理领导小组

组 长：（院长）

副组长：陈俊记、丁刚峰、寇丽仙、齐福英、杨瑜、陈发海、陈德斌、。

组 员：院行政办、医务部、药学部、护理部、质控科、健康管理中心、财务科、预防保健科、病案管理科、医学装备科、科教科、医院感染管理科、总务科、检验科、放射科、医疗投诉和沟通办公室主任。（人员由领导干部权限管理部门动态调整）

领导小组职责：负责制定医院依法执业自查工作制度及年度计划，对医院依法执业情况进行风险评估，制止、纠正违法执业行为，督促落实依法执业整改，制定医院依法执业问题奖惩机制，积极参与依法执业教育和培训。

依法执业管理领导小组办公室设置在医务部，是医院依法执业管理部门，医务部主任任办公室主任。负责本机构依法执业的日常管理工作，制定依法执业全面自查任务工作计划，指导相关开始开展专项自查，积极参与依法执业教育和培训，向领导小组报告违法执业行为，督促落实依法执业整改措施，编制医院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况，组织医务人员开展依法执业相关法律、法规、规章及规范标准培训和考核（作为医务人员继续医学教育和新入职人员岗前培训），其他职能科室、临床科室、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人，负责本科室依法执业专项自查、日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。

三、依法执业自查类型

医务人员对本人依法执业行为负责。全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或相关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。

三、依法执业自查内容

（一）医疗机构资质、执业及保障管理；

（二）医务人员资质及执业管理；

（三）医疗技术临床应用与临床研究；

（四）医疗质量管理；

（五）传染病防治；

（六）中医药服务；

（七）医疗文书管理；

（八）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求，医院可以结合来诊病人的实际情况，适当调整医疗机构依法执业自查内容。

四、卫监自查系统依法执业自查内容

（一）机构执业：机构资质（机构许可、登记备案、证件管理、许可公示、人员公示）、执业行为（执业范围、名称标识、人员使用、医疗质量、知情告知、急救转诊、外出义诊、收益分配）。人员执业：医师（执业资格、执业行为、助理医师、其他）、护士（执业资格、执业行为）、药剂人员（执业资格、执业行为）、医技人员（执业资格、执业行为）。

医疗文书：处方（处方权限、处方开具、处方书写、处方调剂、处方保管、处方点评）、医学证明（医学证明文件出具）、病历（制度建设、病历书写、病历保管、病历查阅与复制、病历封存与启封）。

（二）药品器械：药品（药品一般管理、抗菌药物、医疗毒性药品、药品不良反应报告和监测、医疗机构配置制剂）、医疗器械（组织管理与制度、采购及验收、储存、培训、使用、大型医用设备）。

（三）医疗技术：技术准入（禁止类技术、限制类技术、自我管理技术）、技术应用（机构条件、人员条件、组织管理、目录管理、手术分级、论证评估、信息管理）、人员培训（机构内培训、基地培训）、临床研究项目（执业行为、项目立项）。

（四）传染病防治：新冠以及其他所有传染病的预防接种（机构资质、人员资质、执业行为）、法定传染病疫情报告（组织制度、疫情报告）、传染病疫情控制（预检分诊、机构设置、分诊点设置、执业卫生防护措施、诊疗活动、隔离控制、污染的场所与物品和污水的处理）、消毒隔离制度（知识培训、消毒产品进货检查验收、医疗用品器械的消毒灭菌、消毒灭菌效果监测、医疗器械使用管理、重点科室或部门消毒管理）、医疗废物（管理组织与制度、应急方案、人员培训、职业防护、规范分类和收集、运送和消毒、暂时贮存和消毒、集中交付、登记资料、污水消毒、应急处置）、病原微生物实验室生物安全管理（实验室备案证明、开展高风险实验活动审批文件、实验室等级管理、安全管理的组织体系和应急预案、建立实验档案、采样的操作和记录、设施设备条件、个人防护用具和手卫生设施、人员培训与考核、菌-毒种和样本的管理与记录、菌-毒种和样本保存、菌-毒种及样本在运出前的就地消毒、空气和物表的消毒、运输高致病菌-毒或样本的条件与手续、菌-毒种或样本就地销毁或上交、发生意外事件的报告与处置）。

（五）中医中药服务：中医医疗机构设置标准（综合医院中医科室）、机构执业（开展中医药服务的综合医院）、中医药服务人员（中医医师、中医专长医师）、中药房管理（规章制度）、中药处方（中药处方书写）、中药饮片（组织管理、人员要求、采购、保管、调剂与临方炮制）、中药煎药室（设备要求、煎药方法、煎药管理）、中药注射剂（处方、管理、临床使用）、膏方（机构资质、人员、应用管理）、中医特色医疗技术（医疗气功、冬病夏治穴位贴敷技术）、中医医疗技术相关感染与控制（中医医疗技术相关感染与控制）。

（六）其他：医疗事故处理（机构和人员处理）、医疗纠纷预防和处理（保障措施、知情告知、风险应对方案、重大医疗纠纷报告、尸检规定、保管病历、查阅复制病历、封存启封病历、医疗纠纷处理）、投诉管理（组织管理、应急处置预案、医患沟通、投诉处理、投诉管理、投诉处理和反馈、投诉中特殊状况报告、投诉处理信息发布、患者隐私保护）、互联网医院和互联网诊疗（机构资质、人员资质、执业行为）、医疗广告（广告真实性、广告发布要求）、商业贿赂治理（人员）。

五、依法执业自查总结

依法执业管理办公室：每年1月底前完成上一年度依法执业自查年度总结报告，报告内容应包括：依法执业自查制度建立情况、负责人及医务人员接受依法执业培训情况、年度依法执业自查落实情况、开展传染病防治分类监督综合评价情况、年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况、依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况、上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良行为记分情况。

职能科室及涉及科室：按照上级部门要求开展专项自查，每季度至少开展一次日常自查，并及时完成专项自查、日常自查工作总结，自查工作总结包括：科室相关依法执业制度完善及落实情况、管理权限内依法执业风险隐患排查情况或针对性检查情况、对医务人员依法执业培训情况、涉及依法执业日常监管中存在的问题、上一次自查存在问题整改落实情况、接受上级部门依法执业监督检查及行政处罚情况、下一次自查需要改进的情况。职能科室及涉及科室开展专项自查、日常自查后7个工作日内将自查报告交依法执业管理办公室（医务部）存档。

六、依法执业自查上报，全面自查、专项自查、日常自查完成后，及时将自查结果、自查总结上报卫监自查系统。

七、依法执业公示

（一）机构依法执业对外公示：在医院门诊大厅醒目位置、医院官方网站、医院微信公众号长期公示《医疗机构依法执业承诺书》、医疗机构执业登记信息（医院诊疗科目、医疗机构执业许可证、放射诊疗许可证）、依法执业社会监督电话（010--69233579）；科室在科室醒目位置公示《科室依法执业承诺书》、医务人员信息一览表（含姓名、照片、职称、执业范围）、医务人员佩戴胸牌等。

（二）依法执业自查内部公示：依法执业管理办公室、各科执业科室完成自查活动后将自查年度计划、年度总结、全面自查、专项自查、日常自查情况在医院QQ工作群、企业微信号、院务公开栏、院内简报进行对内公示，接受院内职工监督，公示期不得少于5个工作日。

八、依法执业自查奖惩制度

（一）奖励机制：依法执业管理办公室、各职能科室、临床医技科室、医务人员主动积极按要求开展依法执业自查、如实向依法执业自查领导小组报告自查结果、发现问题及时整改的，视自查自纠情况，给予科室或个人优先评优评先。医师积极落实依法执业，予以奖励的，纳入医师定期考核良好行为记录。

（二）处罚机制：对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的科室和个人，取消科室或个人评优评先，并全院通报；情节严重的，将暂停执业活动，停止处方权1-3个月；触犯法律的，将移交司法部门处理。医师违反依法执业的，纳入医师不良执业行为记分和医师定期考核不良行为记录。

九、依法执业自查工作要求

（一）各职能科室在各自职责范围内自行制定依法执业日常自查（1次/季度）计划，对照卫监自查系统自查内容，确定日常自查工作重点及需要改进的事项，对自查中发现的问题制定改进措施，建立问题清单、台账，督促整改落实。

（二）依法执业管理办公室对本院依法执业每年至少开展一次全面自查，确定依法执业需要改进的事项和自查重点，并对自查结果进行总结、奖惩，建立健全依法执业问题清单及整改台账，并对自查情况进行院内公示。

十、医疗服务内部公示按照简单易行、客观公正、分级公示的原则进行。日常公示内容：医疗机构的基本情况、诊室配置及批准开展的诊疗科目等。采用电子屏的方式进行公示，每半年更新一次。推荐公示内容：本院新引进的诊疗项目、诊疗技术的推广等，以及科室学科带头人业务专长的推介等。采用电子屏、平板纸媒的方式进行公示，每季度更新一次。医生工作量公示内容，按诊室统计，对医师的抗菌药物使用总费用、耗材使用总费用、辅助检查总费用等三项指标进行统计。以科室为单位，进行个人排名并在全院公示，督促医务人员规范诊疗行为，推进合理检查、用药和治疗。采用科室内公告栏的方式进行公示，每季度更新一次。医院以多种方式，定期、定向采集医疗服务信息。各有关科室要密切配合，并对所提供信息的真实性、准确性、完整性负责。本制度自下发之日起执行。医院要对数据的真实性、准确性、完整性进行核实。公示信息后如有不当或错误信息的，应当及时更正或撤销。