按照上级指示精神，深进贯彻落实《关于开展医疗机构新冠肺炎防控和医疗督导工作的通知》和（关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知）文件精神，认真查找医疗机构在院内感染治理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院预防和控制NCP和其他传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。按照“防松劲，防漏洞，防反弹”的相关要求，实现“外防输入，内防反弹”目标。医院管理委员会高度重视，院领导亲身组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染治理，自查自纠工作。

一、 加强组织领导、保证院内感染治理工作的顺利开展。

二、 我院成立了院内感染治理小组：在以院长为首的院感小组成员如下：

组长：院长

副组长：护理部主任、后勤主任。

组员：护理部主任、后勤主任。齐福英、寇丽仙、杨瑜、刘力宝，丁钢锋、张振华。

负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院管委会汇报。医院由陈俊记主任专门负责全院的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染治理工作的顺利开展。着重检查门诊预检分诊管理情况；分时段预约诊疗；感染防控和医务人员防护情况，开展自查自纠工作。

一、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在一些问题：

医院个别员工对院内感染与防控知识个别人掌握不够。院内感染控制细节做得尚有不足之处。针对我院存在的题目院内感染治理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际题目：

建立组织明确职责，责任到人。制定院内感染培训计划，进一步提高职工防控思想意识。健全完善制度约束人。做好院内感染相关活动的登记工作等。全面的安装紫外线灯管，配置消毒液，每周开展室内室外卫生大清扫两次。全院所有区域用5000mg/L84消毒液每日消毒四次，诊室内紫外线消毒两次。功率>40W灯，强度≥90μW/cm2。

二、进入医院后人与人相距1.5米，门诊预检分诊台我医院安排了一名有经验的护士和两名保安接待门诊病人，门诊预诊导医台按照二级防护着装，此外，按照大兴卫生监督所新的要求，在病人进入诊室前再测一次体温。并且做详细的登记。在医院所有门诊区域均划出了1.5米的隔离线，就诊时候每层门诊只能放进十名病人（包括家属），并且在探视时间也规定了每次每个病人只能进入一名家属。

规定了所有科室的分段治疗时间。在导医台采取了二级防护措施，在诊室采取了一级防护措施。因为我医院不具有核酸检查设备，所以我医院抓紧了问诊，尤其是流行病史的询问。反复的做了预案的修订，全院演练了6次，每次都进行了评估。就诊时候每个人均检查健康码。     

三、进一步完善治理制度并贯彻落实

　医院感染治理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的治理制度，健全完善了院内感染治理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，NCP病例转诊，污水污物处理等制度。规范医院有关职员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于加强防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室的消毒治理工作。

　医院领导非常重视消毒室的建设，后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排公道，坚持做到“三区、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污 物回收物与发放净物分开;初洗与精洗分开;未灭菌与已灭菌物品分开;在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证消毒灭菌质量。

五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

根据《传染病防治法》、《消毒治理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周检查三次，对发现的问题及时处理。发现NCP及其它传染病人，要及时登记报告疫情。及时转送到有发热门诊的医院，有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，由于使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。对临床科室护理职员的腕表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。院领导小组成员天天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。医院认真坚持每日消毒四次，诊室内紫外线消毒两次，并且加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

　在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的治理工作，严格查证、检查质量。院领导与后勤处领导和库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品的三级发放制度、消毒药械购进关口，严防不及格产品进进我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不及格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存治理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，全院一直坚持及时的转运并记录，对抽查所发现的个别未处理现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、处理率达100%。

结合本院实际，院感小组组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如NCP的隔离和转送，医疗垃圾处理条例、消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院NCP感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。进一步提高我院预防、控制医院感染水平。目前我院还存在有不足的地方，有待今后不断完善和进步。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。