医生操纵的最低模式和被动倾听，对患者选择的谈话内容不加任何的提示、影响和干涉。而另一个极端是医生积极发问，探询每个直接问题的明确答案。低度操纵模式也可以称为“以患者为中心的医患谈话”，而高度操纵模式则是“以神经科医生为中心的面谈”。两种模式都很重要并且有用，通常在医患谈话中应当包括两种模式的转换，交替使用。每个模式的优缺点显而易见。如果过早的使用医生高度操纵模式，将会切断患者提供新资料的苗头，并且有漏掉患者关键问题的危险。其主要问题是见树不见林，死钻牛角尖去抠某一细节，不但浪费了大量的时间，而且忽略了整体。一个好的显微镜阅片人，总是先用低倍镜扫视一下组织标本，找出主要病理改变或感兴趣的区域，然后再换成高倍镜聚焦到有毛病的区域进一步分析。在医生低度操纵模式，患者有过度诊断的危险性，常会导致收集了大量毫不相干的资料，无法对关键性的问题做出肯定性的明确回答。

我们建议在开始阶段一般使用低度操纵模式。用这样的提问方式开始：“能跟我说话您感觉哪不舒服”或“您今天来就诊是因为什么？”。要允许患者自由的把握节奏，直到他们似乎已经完成了开始的陈述（通常3分钟—10分钟）。患者选择告诉你的，能够透露出很多的内容，通常就是他们认为最重要的一些想法，甚至一些看起来无关紧要的东西，也可能为洞察患者就诊的原因提供有价值的线索。一位患者，开始讲述时告诉你最近四周出现头痛，恰好提到她的头痛与其邻居朋友的头痛并不一样，那位头痛的朋友在六个月前因患脑肿瘤去世。显然，看起来他这次来找神经科医生就诊还是出于对脑肿瘤的担心。她的头痛很轻，发作也不频繁，否则他不会因为这么点小事来寻医问药了。

医生可以通过认真倾听的表达方式，点头或者说“还有呢”或“是的”，来鼓励患者继续说下去。通过重复患者的某一句话，来示意患者对特别的话题做进一步的详细描述。如果患者说他左侧头痛，医生可以回应“头的左侧”，来鼓励患者对部位和疼痛的其他可能特点进行仔细描述，但是不要抢先提问而导致答案偏离。如果医生问道，“疼痛很剧烈吗？”，一些有戒心的患者可能会因为担心医生不够重视自己的病情而这样回答，“当然很严重，难道我会因为一点无关痛痒的小事来麻烦医生吗？”如果患者过早的离题了，医生可以逐渐将话题拉回（“请再多谈一些您头痛的事”）。转移话题时可以这样说，“还有任何其他的事情吗?”或者“还有其他的症状吗？”。

医生一旦对患者自己认为重要的资料的概述感到满意，就可以将谈话转换到所谓的“询问模式”，对患者介绍的症状进行更为细致的提问（“头痛发作的频率如何？”、“是否在一天内的某个特定时间里发作更为频繁？”、“是怎样的疼痛？”、“有无任何诱因？”）。问题越一般，抢先提问越少，就可以给患者更好的回答机会，不要让他们感觉到医生期望得到什么而添油加醋地回答。但有时这些普通的问题不能得到足够的资料。当问到头痛的性质时，患者可能会说他（她）不明白你的意思。医生就只能给予一些选项性答案（“是搏动性痛、持续性痛、烧灼样痛还是剧烈的痛？”）。尽管这些形容可能都不合适，但患者可能也会从不那么贴切的描述方式中挑选一个。

在引出了首要的症状细节之后，医生应该再次转回到低度操纵模式。如果患者最初的叙述太短或有些缺斤少两，医生则应当请患者继续说下去。尽可能的拓展内容（“还有其他的你觉得重要的事情吗？”或“还有其他要说的吗？”）。要确保患者有机会对所有的症状、关心的问题和相关的资料都进行了叙述。医生可以通过回应或聚焦于症状的其他方面的方式，把问题从低倍镜视野转到高倍镜上来。就像在海洋中的巡洋舰在不停的前后变换着方位，从低度操纵模式转换到高度操纵模式，最大限度地创造机会去聆听患者感受到的相关信息，以保证能够搜集到足够的细节和特别的内容。

询问模式有两个主要方面或目的：

（1）引出症候的更多细节（如头痛的性质、部位、持续时间、诱因和伴随症状）；

（2）检验假设。因为知道多数年轻患者的头痛为偏头痛所致，神经科医生就会询问与视觉相关的伴随症状，诸如眼前亮光、闪光物体、线条等，还要问畏光、畏声的情况，头痛期间或之后有无恶心。如果不是专门问及到，大多数无复杂内科疾病的患者不会想到恶心和视觉异常会与头痛相关。

面谈方式欠妥是造成诊断失败的一个重要缘由。在临床会面中，医生平均要打断患者18秒钟。出于好意，多数医生这么做是为了保证效率和节省时间，因为多数神经科医生认为患者第一个提到的症状是最有意义的。频繁的打断会导致病史资料内容的不完善。近期的一项研究表明，在对神经科医生问诊的264次录音调查中，只有28%的患者在未被打断之前完成了相关情况的最初叙述。每位患者一般有一至五个相关的症状，由于频繁被打断，只有不到四分之一的患者嫩够完成他们最初的叙述，而且仅半数获准对其所有的症状进行解释。一项对52例患者的问诊面谈研究中，只有1名患者在第一次被打断之后又继续完成了对其关心问题的叙述。患者的问题是否被听到并且被理解，这是公众反映的最为关心的问题，也是医疗事故诉讼案中的一个重要原因。得不到“倾听”会使患者产生失意和不满情绪，这会导致医患的沟通不良，甚至部分患者或者其家属会最终诉诸于法律手段。患者所关心的通常是些实际问题。对他们来说疾病的名称并不重要，重要的是其含义，如他们会住院多长时间，要花多少钱，对他们的工作、家庭和娱乐活动会有多大程度的影响。医学生可能会把临床看病过程认为是对一些特定资料的一种被动的、死记硬背的积累和记录。他们把这一过程视为更像是在填一份清单或完成一份调查问卷。接着，在所有的信息都得到之后，经分析和解释可能导出正确的答案。令许多人惊讶的是，在新英格兰医学杂志举办的每周一次的临床病理讨论会上，在对某一疾病做出正确的诊断方面，从表面上看，医学生与经验丰富的临床医生是差不多的，而事实上，医学生通常要更好一些。假定给出一份写好的诊断记录，它包括了从临床看病过程和化验室检查中得到的一些事实，并且有方便的可利用的图书馆和有能力的老师，在这种智力练习方面，聪明的学生能够推断出诊断。

   对诊断所采用的天真教学方法，并不仅仅限于学生。有些医学系的数学人员，在系统分析之前，先教学生搜集各种资料。韦德曾描述过病房内科主治医生的功能，如同坐在会议室里回顾学生或病房医务人员所提出的一大串问题，运用他自己的经验和一知半解的知识来教学生们如何解释所得到的一大堆信息。我不敢有太多的苟同，临床工作中最为困难的是临床相关信息的生成，而不是去对它做如何的解释。

   我们这些老年人，事实上，每一位医学生及住院医生，都能够生动的回忆起不胜枚举的例子，由一位富有经验的临床医生把我们教会。主治医生来到病房后，不肖几分钟就能从患者的病史、体格检查以及神经系统查体中得到一些新的关键性信息，这些内容都被医学生和住院医生所漏掉，尽管他们此前与患者有很长的时间接触及相互碰面。此时此刻确实令人尴尬到了无地自容的程度，但却受益匪浅，难以忘怀。

   其秘密就在于入门方法，临床资料的生成不是消极的，而是包含着非常活跃的思维，从神经科医生看到患者的片刻就开始。有经验的医生马上就能想到一特殊的解剖学定位和疾病机制，并通过咨询患者问题来验证他或她脑子里的假设。

   患者对于他们自己身体如何工作的了解是非常幼稚的，尤其是神经系统，他们通常对于疾病行为的了解也很天真。多数伴有左侧上肢无力或麻木的患者便会认为一定是左侧上肢局部的毛病。如果在一个月前患者的左腿有过自发的短暂性随意运动发僵现象，他们通常会认为这两件事是毫不相干的。毋庸置疑，同样的患者也不大可能将发生过的右眼短暂性黑朦与其相联系，除非专门去问眼睛有无视觉丧失的事。在患者的脑子里，将自己的身体划分为多个部分，并且每个部分都由不同的专家主管。眼部的症状把他们带到了眼科医生那里，“妇科问题”则去找妇科医生。患者不知道要跟神经科医生讲什么。根据生成的解剖学假设，临床神经科医生会询问一些问题，后者最有可能导出精确的定位。了解哪些问题是该去问的，而不是提供答案的，这是需要有足够的临床经验的。经验可以使医生与患者进行有效的相互交流，以确保搜寻到所有重要的相关资料。资料的收集决不能被限定在会议室里。患者和医生之间的口头交流，可以体现出医生平素训练时对谈话尺度的把握。