译自：Anthony Howill, MD Christie Hospital NHS Trust Manchester, United Kingdom

    淋巴结阳性乳腺癌是否可以不用化疗？

    目前的乳腺癌临床指引认为并不是所有淋巴结阳性的乳腺癌都要进行化疗。尽管NCCN临床指引认为淋巴结阳性、ER阳性的病人在内分泌治疗的基础上应当加用化疗，但是，许多专家认为化疗带给这部分病人的真正益处并不是太大，因此要考虑个体化因素，比如说，对60岁以上的病人，在内分泌治疗的基础上再加化疗增加不了多少疗效，因此可以考虑不用。

    2009年ST. Gallen临床指引发表的专家共识认为对ER阳性的病人增加化疗证据不足，化疗应该用于ER/PR低表达、肿瘤病理分级为3、明显的血管浸润、4个以上淋巴结阳性、高增值率、肿瘤直径大于5cm以及多基因测试分值较高的患者。对于ER/PR高表达、肿瘤病理分级为1、淋巴结阳性、低肿瘤增值率、轻微或无血管浸润、肿瘤直径小于等于2cm以及多基因测试分值较低的病人，可以单独应用内分泌治疗。但是，如果病人的实际情况介于上述两种情形之间，比如说淋巴结阳性1-3个、中等增值速率、肿瘤直径介于2-5cm之间，临床指引认为这些中间型预后指标无助于判断化疗的价值，但是无明确的说法用以指导具体的临床实践。

    总的来说，无论是NCCN指南还是ST. Gallen乳腺癌指引，均强调了我们对ER阳性、淋巴结阳性的这部分中间型病人治疗的不确定性。

    有可能影响我们治疗决定的临床试验结果

    最近的《牛津综述》报道了一项由早期乳腺癌试验协作组完成的应用内分泌加化疗治疗ER阳性、淋巴结阳性乳腺癌病人的研究结果。患者年龄在50-69岁之间，这部分病人卵巢功能已经萎缩，不存在化疗诱导卵巢萎缩所产生的类似内分泌治疗的效应。病人分为化疗加三苯氧胺以及单用三苯氧胺两组，结果发现联合治疗组5年复发率较单用三苯氧胺组降低15%（SE=0.04）。然而，值得注意的是，ER阴性、淋巴结阳性的病人单独应用化疗的5年复发率较对照组降低25% 。上述结果，提示激素受体阳性的病人对辅助化疗的敏感性低于激素受体阴性的病人。

    西南肿瘤协作组（SWOG）在1985至2006年进行的3个相关研究也得出了类似的结果。他们的三项研究均证实化疗对ER阴性病人的DFS有显著的改善作用。然而，对于ER阳性的病人，在最早的CAF化疗与最新的化疗方案之间进行比较，无论是DFS或OS，均无明显差异。不过，最近SWOG-8814的研究结果表明，足量CAF化疗加三苯氧胺能显著延长ER阳性、淋巴结阳性患者的DFS（HR,0.76；95%CI，0.64-0.91；p=0.002）及生存期（HR,0.83；95%CI，0.68-1.01；p=0.057）。但也有研究发现，虽然化疗加三苯氧胺对淋巴结阳性超过4个的病人有较好的延长OS、或DFS的作用，但是此方法对淋巴结阳性1-3个的病人疗效不明显。

    总的来说，ER阳性的病人对化疗的敏感性不如ER阴性的病人，而对于那些阳性淋巴结数量较少、无其它不良预后因子、ER阳性表达的病人，在内分泌治疗的基础上加用化疗受益不大。