子宫肌瘤有不少是发生在年轻患者中，子宫肌瘤也是育龄期的常见疾病，因此有不少患者是需要面对生育的问题。

首先，如果是有症状的肌瘤，譬如有月经量过多、贫血或者有压迫症状，不管是否计划妊娠，都是需要考虑处理的。这主要我们要讨论下没有症状的子宫肌瘤的处理。

 从过去研究的结果来看，患有子宫肌瘤的人和没有子宫肌瘤的人相对比，发生自然流产的机会是要增加的，临床妊娠率、活产率、在胚胎移植以后种植的比例大概都是会降低的，但是相对而言，怀孕了以后，早产的比例者是没有区别。

有一个研究提示，没有子宫肌瘤的人怀孕了以后，活产率是92.4%，而有一个肌瘤者活产率是92.0%，而2个或2个以上肌瘤者活产率为76.4%。

如果区别来对待不同部位的肌瘤，可以看出，粘膜下肌瘤会影响到临床妊娠率、胚胎种植率、活产率，自然流产的机会增加。

 在行手术切除粘膜下肌瘤以后，这些指标都可以得到明显的改善，尤其是看活产率的指标，手术以后，粘膜下肌瘤的活产率可以由3.8%提高到63.2%，流产率由61.6%下降到26.3%。

再来看对宫腔形态没有影响的子宫肌瘤，汇总多个研究资料的结果显示，临床妊娠率没有影响，但是有子宫肌瘤的患者发生自然流产的发生增加，胚胎移植后的种植率下降，活产率下降，但是早产发生率是没有区别的。

 如果再细分肌壁间肌瘤一组来看，肌壁间肌瘤均有产生不良影响，临床妊娠率下降，自然流产率增加，胚胎移植后的种植率下降，活产率下降。既然肌壁间肌瘤对妊娠有不利的影响，下个问题就是问是否做了手术会改善，从目前少数的回顾性研究结论来看，手术获益不大，并没有降低自然流产发生，也没有提高临床活产率，但是由于研究不是高质量的前瞻性研究，这个结论不太可靠，还需要进行更多的前瞻性研究得到可靠的结论。

再来看，如果不做处理，妊娠期间子宫肌瘤会到怀孕造成什么样的并发症的问题。

 过去的研究来看，通常情况下是没有症状的，大概有10-30%的子宫肌瘤患者在孕期发生各种问题，有些是在妊娠期的时候形成压迫症状，导致尿频或者尿潴留，有5~15%的患者在孕期发生疼痛，通常是由于子宫肌瘤发生红色变性导致，但是发生红色变性并不意味着发生流产，大部分的患者在保守治疗后可以得到缓解，并妊娠维持到足月。其它的问题和包括了由于子宫肌瘤，患者出现胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、发生产后出血的风险都会增加，粘膜下肌瘤则会压迫宫腔导致胎儿出现一些长头畸形、斜颈等问题。

因此，总体而言，妊娠期发生问题并非是一定的，总结下来，目前对于粘膜下肌瘤在孕前我们是建议一定要手术处理的，不仅仅可以改善宫腔环境，降低流产率，增加活产率，而且也降低了胎儿畸形的发生率。对于外凸的浆膜下肌瘤，如果没有症状，可以尝试直接带瘤妊娠。而对于肌壁间的肌瘤，目前没有定论，是在孕前处理或者不处理需要做更多的研究，在此时，如何的干预处理措施或者不干预都无所谓对错，应该要鼓励患者参与临床研究，得出进一步的结论。

因此，总体而言，妊娠期发生问题并非是一定的，总结下来，目前对于粘膜下肌瘤在孕前我们是建议一定要手术处理的，不仅仅可以改善宫腔环境，降低流产率，增加活产率，而且也降低了胎儿畸形的发生率。对于外凸的浆膜下肌瘤，如果没有症状，可以尝试直接带瘤妊娠。而对于肌壁间的肌瘤，目前没有定论，是在孕前处理或者不处理需要做更多的研究，在此时，如何的干预处理措施或者不干预都无所谓对错，应该要鼓励患者参与临床研究，得出进一步的结论。

无论是哪种部位的肌瘤，如果备孕1年以上未能怀孕，也是可以考虑在宫腹腔下手术，将子宫肌瘤剔除，并同时检查宫腔形态和输卵管的情况再尝试怀孕。如果有既往的孕史不良的情况，比如在孕中期发生流产或者早产的情况，也是可以考虑在下次怀孕前先处理肌瘤，再妊娠。研究中发现对于早孕期流产的情况，肌瘤剔除并不能降低下次发生流产的情况，这可能是和早孕期流产发生主要是胚胎本身质量差有关。

我目前对于孕期检查发现的无症状的子宫肌瘤，通常是先行经阴道超声或者核磁共振的检查，了解子宫肌瘤的类型，如果是0、1、2型的肌瘤，通常是考虑在宫腔镜下手术处理，如果是6、7、8型的肌瘤也没有什么症状，可以考虑观察尝试带瘤妊娠，而对于3、4、5型的肌瘤在小于4cm以下的时候，尝试直接带瘤妊娠，如果4cm以上，和患者进行充分沟通，谈清楚利弊关系，给予带瘤妊娠、腹腔镜或阴式或开腹手术或者聚焦超声治疗等不同治疗的选择，鼓励患者进入临床试验。但是如果近期无生育要求，不着急处理，因为在治疗后面临着复发的问题，一般要处理建议是在孕前1年为宜。

对于子宫肌瘤如果计划怀孕是否需要开腹手术的问题，目前有前瞻性的研究指出，如果术者有足够的腔镜下缝合的经验，腹腔镜手术不是未育患者的禁忌。具体到每一个患者是考虑哪种手术方式，还需要综合查体的结果、肌瘤的部位、个数、医院的条件、医生的经验综合来考虑。

本科普文章中我用了较多的数据图表来说明问题，也许有些读者未必可以看懂里面的数据，但是医学进入循证医学阶段，用数据来说话取代个体或者机构经验是未来的方向，尽可能少用“某某”权威说，而是研究数据说，是未来当医生必备的本领。我列在这的数据只是希望增加建议建议的科学性，希望可以没有打扰到大家的阅读。

上海市第一妇婴保健院

龚晓明医师

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首次发表于2011-1-24

更新于2014-1-13