乳腺MRI的BI-RADS报告分类中的4类是如何分类的？
何之彦
关于乳腺MRI的BI-RADS报告分类中的4类，经常看到国内医生将其与乳腺X线摄影或超声应用中的分类等同，即分为“4A”、“4B”、“4C”。但是，BI-RADS的制订单位——美国放射学院（ACR）并没有规定在MRI应用中4类要分出具体的亚类，因为，迄今还没有找出分为4A、4B、4C三种亚类的分割点（cut
points）。参与制定BI-RADS的著名的Morris教授等指出：“Assessment category 4 is not
currently divided into subcategories 4A, 4B, and
4C. ”（Morris
EA, et al. 2013）。中文意思：第4类评估目前没有划分为4A、4B和4C等亚类别。
让我们来复习一下ACR
2013年版本关于乳腺MRI的BI-RADS
4类的原文：
“Lesions that are appropriate
to place in Category 4 are 1) suspicious non-mass enhancement such
as clumped, linear, or segmental, 2) irregular, heterogeneous, or
rim enhancing masses, and 3) foci with any suspicious morphology or
kinetics. Specifically, a new focus with any suspicious feature
warrants further evaluation by biopsy.”
翻译成中文是：
（ACR规定乳腺MRI的4类）“适合归入第4类的病变有：1)可疑的非肿块强化，如集丛强化，或呈线样或叶段分布；2)不规则形的、内部不均质的或边缘强化的肿块；3)任何形态或动力学可疑的灶点强化，特别是，新出现的具有任何可疑特征的灶点强化都值得进一步活检评估。”
从这段文字可以看出，并不要求将4类进一步细分亚类。只是将没有典型的恶性肿瘤的征象，但足以怀疑有必要进行活检的异常改变归入了BI-RADS 4类。
需要解释的是，MRI可以观察到的主要征象分成了三种：非肿块强化（non-mass
enhancement）、肿块（mass）和灶点强化（focus，复数是foci）。
非肿块强化的观察主要从分布和内部强化特点去观察。其中，集丛强化（clumped）是非肿块强化的一种强化方式，在一个断面图像上显示多个点状影，但连续观察可以发现这些“点”状影每一个都是连续成线的（想想CT图像上的肺纹理，就是连续的点状），常常代表着多根强化的细导管或终末导管病变（导管原位癌？）。线样或叶段分布都是描述的非肿块强化病灶的分布形式，也往往与受罹导管走行分布相关。
观察肿块则从其形状、边缘和内部强化特点三个方面进行。
灶点强化也呈点状，但它们是真正的点样，连续断面像可以看出并不连续显示，双侧乳腺多发且随机性散在分布，由于通常直径都小于5mm，所以很难描述其形状、边界特点和内部信号均匀与否。灶点强化绝大多数只在T1W增强图像上显示，代表终末导管小叶单位的增生性改变，可能受激素水平的影响，但是少部分可以直径超过5mm，或在T2WI和DWI图像上也见显示，可以是由病变，包括微小乳腺癌所致，尤其是一些新发的灶点强化。所以，当首次检查发现灶点强化时，即使没有可疑改变，也应该建议随访6个月后复查（报告分类为BI-RADS
3类），当发现灶点强化有可疑改变时，尤其是动态观察是新发的可疑病灶时，都应归入BI-RADS
4类。
报告分类为BI-RADS 4类，代表恶性的概率为>2%~<95%，都应该建议临床进行病理活检。注意不能意犹未尽地加上一句：“建议进一步检查”，须知进一步对照旧片或结合其他影像学检查应该归为BI-RADS
0类。
当然，对于有经验的放射诊断医师，报告为BI-RADS 4类并不意味着他/她对于这个病灶的恶性概率高低没有判断，其他临床医师（甚至受检者）也希望有一个恶性可能性大小的判断，不过鉴于尚无统一的亚类区分标准，建议放射诊断医师把自己的判断写在MRI诊断报告结论中的第一段，而在其后的BI-RADS分类评价中只写4类及含义就行。
举例（恶性可能性大的情形）：右乳外上象限叶段分布非肿块病灶，内部呈集丛强化，考虑乳腺癌可能，建议活检。BI-RADS评价：4类（拟似恶性，需获取组织学证据）。
又例（恶性可能性有所降低的情形）：右乳外上象限有一直径7mm的灶点强化病灶，与6个月前比较，体积增大，且DWI上显示，扩散轻微受限，ADC为0.0011mm^2/s，时间信号强度曲线呈速升平台型，考虑不能除外乳腺癌，建议活检。BI-RADS评价：4类（拟似恶性，需获取组织学证据）。
再例（恶性可能性不高的情形）：右乳外上象限卵圆形肿块，边缘局部模糊，ADC为0.0012mm^2/s，内部强化不均匀，强化区时间信号强度曲线为持续缓升型，考虑良性可能，但恶性不能除外，建议活检。BI-RADS评价：4类（拟似恶性，需获取组织学证据）。
特别说明，上面三例分别使用了非肿块强化、灶点强化和肿块，但并非是这三种征象分别代表了一种诊断结论。事实上，非肿块强化、灶点强化和肿块符合4类诊断标准时，每一种征象具体的表现，都可能使放射诊断医师得出上述三种诊断结论中的一种。
附带说一句，BI-RADS分类是以疾病征象来决定，而不是以能否临床处理来决定的。得到4类诊断的结果，应该鼓励临床医师设法对病人进行活检，尤其是对那些不能触及乳腺病灶的病人开展影像引导下活检或定位微创手术。条件可以逐渐创造，技术可以通过学习得到。愿大家共同努力，造福于广大病员。
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