二、思维障碍

思维是人脑对客观事物的间接和概括的反映。这就是说，思维过程是利用已知的知识为媒介，不依靠实际物体来进行。同时，它反映事物的本质和事物间的内部联系。思维过程包括分析、综合、比较、抽象、概括、判断和推理等基本过程，通过联想和逻辑过程来实现。分析指把事物的各个特征加以区分;综合指将事物的各个特性联系成一个整体;比较指将一事物与他事物加以对照，确定其异同;概括指抽出一类事物的共同特点，摒弃其个别特点。思维是借助词语形成概念进行的。确定这一概念与另一概念的关系，是判断的过程。在已有判断基础上作出新的判断，是推理的过程。思维是人脑的功能，又受个体以往经验、社会文化背景的制约。因此，人脑的功能状态。个体的心理状态(需要。动机。情绪。人格等)和社会文化背景都能影响思维过程。

正常思维过程具有目的性、连贯性、逻辑性、持续性。思维内容付诸实践则产生一定效果，并能接受现实检验自行矫正错误。此外，进行思维的人都有相应的内省体验，知道自己思维活动属于自身，为自己所控制。如果思维过程和内容出现异常时，上述正常思维特征常有改变，称为思维障碍，是精神病人的一组重要症状。由于思维是通过语言表达的，所以检查思维有无障碍主要通过和病人的谈话来发现，有时也要收集病人的书面材料，并听取病人对其行为的解释。

所谓思维障碍，是指思维联想活动量和速度方面发生异常。思维障碍有多种不同的分类，在临床上，目前倾向分为四类:

思维速度障碍，例如思维过程加快(意念飘忽)或迟缓。

思维形式障碍，亦称联想障碍，主要表现联想结构的松弛。缺乏目的指向、象征误用，不合逻辑。例如，思维散漫。病理性象征思维等。

思维控制障碍，指病人感到思维不属于自己，思维活动失去自主性，或觉得为外力控制。例如思维剥夺。思维插入。思维播散等体验。

思维内容障碍，例如妄想。类妄想观念。强迫观念等。这种分类适合临床诊断需要，但比较集中于精神分裂症思维障碍的研究，以器质性脑病或其他精神的思维障碍关注较少。

A、思维形式障碍

1、思维奔逸:

一种兴奋性的思维联想障碍，主要指思维活动量的增加和思维联想速度加快而言。患者表现为语量多，语速快，口若悬河，滔滔不绝，词汇丰富，诙谐幽默。患者自诉脑子反应灵敏("脑子转得快")。

这一症状严重时，患者谈话的内容中夹杂着很多音韵的联想 (音联)，或字意联想(意联)。即患者按某些词汇的音韵相同或某句子在意义上相近的联想而转换主题。

患者的谈话内容很容易被环境中的变化所吸引而转换谈话的主题(随境转移)。多见于躁狂状态或情感性精神障碍

2、思维迟缓:

一种抑制性的思维联想障碍，与上述思维奔逸相反，以思维活动显著缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝为主要临床表现。

患者语量少，语速慢，语音低沉，反应迟缓。患者自诉:"脑子不灵了，脑子迟钝了。"

这一症状严重时，虽然患者本人非常努力，但是一篇作文或一篇简短的发言稿，经过很长时间还是写不出来，学习或工作效率很低，患者因此而苦恼。

多见于抑郁状态或情感性精神障碍抑郁发作。

3、思维贫乏:

患者思想内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般性的询问往往无明确的应答性反应或回答得非常简单。回答时的语速并不减慢，这是思维贫乏和思维迟缓精神症状鉴别要点之一。

患者平时沉默寡言，很少主动讲话，被询问时则回答:"没有什么要想，也没有什么可说的。"患者对上述精神症状漠然处之，并不以为是精神病态表现。

多见于(单纯)精神分裂症或器质性精神障碍痴呆状态。

4、思维松弛或思维散漫:

患者的思维活动表现为联想松弛，内容散漫。交谈中患者对问题的叙述不够中肯，也不很切题，给人感觉患者的回答是"答非所问"，此时，与其交谈有一种十分困难的感觉。

例如，某技校学生，笔试时监考老师已发现有一道问答题，其所答内容与所问问题毫无关系，曾前后两次提醒这位学生要好好审题。学生对答题内容仍不做任何修改，还说:"我已经看过了，这道题就这样回答。"

可见于精神分裂症早期。

5、破裂性思维:

患者在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，谈话内容缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性。

患者在言谈或书信中，其单独语句在语法结构上是正确的，但主题与主题之间，语句之间却缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，因此，旁人无法理解其意义。

这是精神分裂症特征性的思维联想障碍之一，对精神分裂症的诊断有重要参考价值。

6、思维不连贯:

严重的破裂性思维，在意识清楚的情况下，不但主题之间，语句之间缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，而且在个别词句之间也缺乏应有的连贯性和逻辑性，言语更加支离破碎，语句片断，毫无主题可言，成为语词杂拌。

需要特别指出的是，如果语词杂拌不是在意识清楚情况下出现的，而是在意识障碍情况下出现的，则这时候的精神症状就不能称之为破裂性思维，而应该称之为思维不连贯。虽然破裂性思维时的语词杂拌在临床现象学方面很难与思维不连贯时的语词杂拌进行区分，但两者在临床上的严格区分却是非常重要的。

区别两者的要点在于后者是在意识障碍情况下出现的。思维不连贯多见于脑器质性和躯体疾病所致精神障碍有意识障碍时。

7、思维中断:

患者无意识障碍，又无明显的外界干扰等原因，思维过程在短暂时间内突然中断，常常表现为言语在明显不应该停顿的地方突然停顿。这种思维中断并不受患者意愿的支配，有的患者在回答医生对上述现象的提问时说:"当时我心里明白，但脑子里一片空白。"患者可伴有明显的不自主感。

多见于精神分裂症。

8、思维插入和思维被夺:

患者在思考的过程中突然出现一些与主题无关的意外联想，

患者对这部分意外联想有明显的不自主感，认为这种思想不是属于自己的，是别人强加给他的，不受其意志的支配，称思维插入。

若患者在思考的过程中突然认为自己的一些思想(灵感或思想火花)被外界的力量掠夺走了，称思维被夺。

两者多见于精神分裂症。

9、思维云集:

又称强制性思维(forced thinking)，是指一种不受患者意愿支配的思潮，强制性地大量涌现在脑内，内容往往杂乱多变，毫无意义，毫无系统，与周围环境也无任何联系。这些内容往往突然出现，迅速消失。

有的患者说:"这些乱七八糟想法的出现，就像夏天天空中的云彩一样，突然乌云密布，突然乌云消失，又见阳光。"

强制性思维与思维插入和思维被夺的区别在于，思维插人和思维被夺时，患者还有属于自己的，受患者意愿支配的思维活动。而在强制性思维时，患者认为他的思维活动已经完全不受自己意愿的支配，已经没有属于自己的思维活动了。

强制性思维多见于精神分裂症，也可见于脑器质性精神障碍。

10、病理性赘述:

患者在与人交谈过程中不能简单明了、直截了当地回答问题，在谈话过程中夹杂了很多不必要的细节。患者并不觉得自己说话哕嗦。反而认为这些都是其认真交谈和回答问题时必不可少的内容。患者不听劝说，坚持要按照他原来的想法把话讲完。患者在讲了很多完全可以省略的谈话内容以后，最后终于讲出了其本次谈话的主题和中心思想。

【典型病例】

男 44岁 麻痹性痴呆

当医生问"你们工厂几点上班时"，病人答:"我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作……。"

见于脑器质性精神障碍。

11、病理性象征性思维:

指患者主动地以一些普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的、不经患者解释别人无法理解的含意。

例如，时值夏天，某患者只要睁眼醒来就紧紧抱住冰冷的暖气片不松手，甚至在一日三餐时也不松手。医护人员询问其原因何在，患者说:"因为暖气片是工人阶级制造的，我决心和剥削阶级家庭划清界限，永远和工人阶级在一起。"

本例为精神分裂症患者，复发时上述精神症状再现，这一症状反映出形象概念与抽象概念之间的联想障碍，即患者混淆了具体的形象概念(暖气片)与抽象概念(工人阶级)之间的界限。

病理性象征性思维多见于精神分裂症。

正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平，游行时高举红旗象征革命，这样做是以传统和习惯为基础，已约定俗成，彼此能够理解的，而且不会把象征的东西当成现实的东西。

12、语词新作:

患者自己创造一些文字、图形成符号，并赋予其特殊的含意。有时把几个无关的概念或几个不完全的词拼凑成新的词，以代表某种新的概念或几个不完全的词拼凑成新的词，以代表某种新的含意。

例如，医生在患者写的文字材料中发现有一个字(字的上半部是"手"，字的下半部是"心")。患者说:"这个字读作手心，是书桌的意思。"

语词新作多见于精神分裂症。

13、逻辑倒错性思维:

以思维联想过程中逻辑性的明显障碍为主要特征。患者的推理过程十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据，尽管如此，患者却坚持己见，不可说服。

例如，某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问时，患者答:"我是大学生物系毕业的。生物进化是从单细胞到多细胞，从植物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、吃菜就是对祖先的不孝了。"

逻辑倒错性思维多见于精神分裂症。

B、思维内容障碍

1、妄想

妄想是一种脱离现实的病理性思维。它的特点是:

第一，以毫无根据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际的结论;

第二，对荒唐的结论坚信不移，不能通过摆事实讲道理进行知识教育以及自己的亲身经历来纠正这种荒唐结论。

按内容归类的妄想有:

关系妄想:

患者把实际与他无关的事情，认为与他本人有关系。

例如，患者认为电视里在演他和他们家的事，因而关闭电视机。

认为报纸上的内容是影射他和他们家，因而气愤地把报纸放在一边。

认为马路上陌生人之间的谈话是在议论他，咳嗽吐痰是针对他的，是蔑视他，因而拒绝出家门。

多见于精神分裂症。

被害妄想:

患者坚信周围某人或某些团伙对他进行跟踪监视、打击、陷害，甚至在其食物和饮水中放毒等。受妄想的支配可有拒食、控告、逃跑或伤人、自伤等行为。

多见于精神分裂症和偏执性精神病。

特殊意义妄想:

患者认为周围人的言行，日常的举动，不仅与他有关，而且有一种特殊的含义。

例如，某男性患者回家后见妻子在逗小孩玩，边滚煮熟的鸡蛋，边说:"滚蛋，滚蛋"，患者听到以后内心已不悦，其妻不知，又将一个削好皮的梨分给患者一半，患者当即勃然大怒，说:"想和我离婚，没有那么容易"，多人解劝无效。

物理影响妄想:

患者认为自己的思维、情感、意志行为活动受到外界某种力量的支配、控制和操纵，患者不能自主，称影响妄想。

如果患者认为这种操纵其精神活动的外力是由某种先进仪器所发出的激光、X线、红外线。紫外线等(均为物理因素)，就称物理影响妄想。

多见于精神分裂症。

夸大妄想:

患者夸大自己的财富、地位、能力、权利等。

可见于情感性精神障碍躁狂发作、精神分裂症和脑器质性精神障碍，例如麻痹性痴呆。

自罪妄想:

又称罪恶妄想。患者毫无根据地认为自己犯了严重错误和罪行，甚至自己是罪大恶极，死有余辜，应受惩罚，以至拒食或要求劳动改造以赎其罪。

主要见于情感性精神障碍抑郁发作，也可见于精神分裂症等其他精神疾病。

疑病妄想:

患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正其歪曲的信念，称疑病妄想。严重的疑病妄想，患者认为''内脏已经腐烂了"、"本人已不存在，只剩下一个躯体空壳了"，又称虚无妄想。

多见于精神分裂症，也可见于更年期和老年期精神障碍。

嫉妒妄想:

患者坚信配偶对其不忠，另有外遇。因此，患者跟踪监视配偶的日常活动，甚至检查配偶的内裤等，想方设法寻找所谓的证据。

多见于精神分裂症、酒精中毒性精神障碍、更年期精神障碍等。

钟情妄想:

这一种妄想实际是一种被钟情妄想，患者坚信某异性对自己产生了爱情，即使遭到对方严词拒绝，反而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚。多见于精神分裂症。

内心被揭露感:

又称被洞悉感。患者认为其内心的想法或者患者本人及其与家人之间的隐私，未经患者语言文字的表达，别人就知道了'。很多患者不清楚别人是通过什么方式、方法了解到他内心想法的。至于被洞悉感的产生，

常见到有下列两种情况:

第一种情况是患者虽然坚信上述想法正确，但却说不出自己怎么会有这种想法的，以及根据什么才有这种想法的;

第二种情况与前一种情况有所不同，被洞悉感是在其他精神症状的基础上，患者才做出的病态的推理和判断。

例如，一位度完蜜月后刚上班不久的女性患者，对近几天来单位同事间多次谈论有关"掏耳朵"(去除耵聍)的事情耿耿于怀，认为这些谈话都是针对自己的，是在讥笑自己蜜月里曾经主动给丈夫掏过耳朵，讥笑自己在丈夫面前撒娇等等，并且认为，不只是这件事情，她的其他个人隐私，以及她的想法，不说出来别人就都知道了，丈夫多次解释无效。多见于精神分裂症。

按照妄想的起源以及妄想与其他精神症状的关系分类:

、原发性妄想是突然发生，内容不可理解，与既往经历和当前处境无关，也不是起源于其他精神异常的一种病态信念。原发性妄想以突发性妄想(妄想的产生非常突然，找不到任何心理学上的解释)最为常见。

除突发性妄想外，还有两种原发性妄想的表现形式。妄想知觉是指患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义。

例如，患者和I司事们一同外出，大家都看到了前面马路上有一条家犬，患者当即说:"我要被提拔了，调令很快就会送到我们单位。"

妄想心境也是原发性妄想的一种表现形式。妄想心境是指患者对他所熟悉的环境突然感到气氛不对，周围环境已经发生了某种对他不利的变化，使得患者有某种不祥的预感。此时患者尚不能明确地说出周围究竟发生了什么对其不利的事情。如果这种妄想心境未能得到及时的治疗，常常进一步发展为被害妄想。

原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对精神分裂症的诊断有重大参考价值。

、继发性妄想是指以错觉、幻觉、逻辑推理障碍、情感高涨或低落等精神异常为基础所产生的妄想，或者在某些妄想的基础上产生另一种妄想。

继发性妄想可以见于很多种精神疾病，在诊断精神分裂症时，其临床意义不如原发性妄想。

2、强迫观念

又称强迫性思维，是指某一种观念或概念，反复地出现在脑海中。患者自己知道这种想法是不必要的，甚至是荒谬的，并力图加以摆脱。但事实上常常是违背患者的意愿，想摆脱，又摆脱不了，患者为此而苦恼。

强迫观念可以表现为反复回忆某些事情经过(强迫性回忆)、反复思索某些毫无意义的问题(强迫性穷思竭虑)、反复对高层建筑物的层数进行计数(强迫性计数)、总是怀疑自己的行动是否正确(强迫性怀疑)、脑中总是出现一些对立的观念(强迫性对立观念)。

强迫观念常伴有强迫动作。强迫观念与强制性思维虽是一字之差，但临床意义完全不同，必须注意鉴别。

强迫观念多见于强迫症。强制性思维多见于精神分裂症。

3、超价观念

超价观念是一种在意识中占主导地位的错误观念。它的发生虽然常常有一定的事实基础，但是患者的这种观念是片面的，与实际情况有出入的。只是由于患者的这种观念带有强烈的感情色彩，因而患者才坚持这种观念不能自拔，并且明显地影响到患者的行为。多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。