天数

日期

体温

本人共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

健康码（每日更新）

第1天

8月24日

36.2

是  否

     红色  黄色  绿色

第2天

8月25日

36.3

是  否

红色  黄色  绿色

第3天

8月26日

36.4

是  否

红色  黄色  绿色

第4天

8月27日

36.3

是  否

红色  黄色  绿色

第5天

8月28日

36.2

是  否

红色  黄色  绿色

第6天

8月29日

36.3

是  否

红色  黄色  绿色

第7天

8月30日

36.3

是  否

红色  黄色  绿色

返校当天

8月31日

36.5

是  否

红色  黄色  绿色

返校

前7天

行程

所在地

日期（月**日至**月**日）

本人所在详细地址【省*市*县*镇（街道）*村（小区）】

8月24日至8月31日

山东泰安新泰汶南新都社区

入新返新

行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具(车次、航班、自驾)

本人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况

安全承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。