薰医草【4833】简解《伤寒论》之一四九《辨太阳病脉证并治·之九十八》

【1】原文“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。” （第九十八条）【2】这一段话的意思是：病人感冒六七天，脉像又沉又浮还弱，怕风怕冷，但手脚温。此时，医者却屡用下法，致使病人不能吃饭，还出现胁下胀满疼痛、面色眼目乃至全身发黄、脖颈僵硬、小便困难的症候。这时如果服用小柴胡汤方，必然会加重泻下。这时如果还有口渴的症状，但喝水却要呕吐、吃饭也会干哕。这就说明这种情况下不能服用小柴胡汤。【3】对本段的简单解释。本条文是对不能服用小柴胡汤方的禁忌说明。虽然本条文中有“胁下满痛”的小柴胡汤证，但是，一旦服用了小柴胡汤方以后，会出现下利、饮水后出现呕吐、吃饭后出现干哕的症候。这都说明是脾胃虚寒、中焦寒湿受阻所致。所以此时不应该服用小柴胡汤。其实，本条文一开始就介绍的很清楚，即“脉迟浮弱，恶风寒，手足温”。类似的表述在《伤寒论》第187条中也讲过，即“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄...”；在第278条中，也指出“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄...”。这几个条文所讲的患有伤寒感冒的病人，都有一些共同的特点，这就是：脉浮、脉缓，手足温而全身不发烧。这类症候的出现，说明病人患的不是少阳病和单纯的太阳病，而是太阴病，或者说是太阴太阳两病并见，即表里兼病。这个时候的治法法则应该是温中解表。因为在第99条文中讲的是“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”医者正是看到了这一条的“手足温”，所以就把它当作阳明实证去治疗，而且还屡用下法，这样就会导致本来就太阴脾阳虚的病人更加虚弱。从而出现“不能食，而胁下满痛”的现象，并引起寒湿内生，阻碍肝胆疏泄，使胆汁外溢，从而出现面目乃至全身发黄症候。条文中所说的“颈项强，小便难”是表证未解和气化不利的缘故。“本渴饮水而呕”也是因为脾虚失运，寒饮内停，气不化津，津不上奉所致。“食谷者哕”同样是因为饮邪犯胃，胃气上逆所引起。【4】通常情况下，手足温但不渴，说明寒邪在太阴；手足温但渴，说明热邪在阳明。不能一看到“手足温”就认为是胃阳明实证。也不能一看到“胁下满痛”就认为是少阳证。总之，本条文着重强调的是对“小柴胡汤证”的辨解。从条文中描述的“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温...不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者...本渴饮水而呕者...食谷者哕。”上看，可以判断此证属太阳中风表虚证兼太阴脾虚寒证。所以，治愈此病症比较好的方剂应该是“桂枝人参汤方”。2025.5.15