黄儒兴整理

闻道人评注

阳明病概说

所谓脾约

179 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

这一章开始专门讲阳明病。

这一条讲的是阳明病常常和其他经的病同时出现。

太阳病有可能和阳明病同时出现。胃是个空腔，是消磨和腐化食物的，脾脏是把胃消化的精华物质向上输布的，渣滓则从胃下输于肠道。如果胃出现阳明证，也就是里面燥结，脾脏无津液可向上输布，则可称为之为脾约。太阳病发汗过多，导致胃中缺少津液，常常是发生脾约的直接原因。这时候有可能会出现太阳病和阳明病同时存在的情况。

【阳明病有脾约证吗？没有。】

少阳病本来就有胃弱和津液虚，再加上少阳为上下不通，肠胃自然也容易瘀滞，也容易同时发生阳明病而大便不通。这种少阳阳明病，用我们前面学过的大柴胡汤来治。

纯粹的阳明病称为之为正阳阳明。也就是说没有其它经的病和它并存。

【又出来个正阳阳明，不能理解。剩下的都是臆断了。】

正阳阳明就是胃和肠里面有积滞堵住了，也可以称为之为里实。

【条文有点儿乱，以往都说合病、并病，这里又制造新概念。】

需要注意一下的是，古人的胃不单是指胃，指的胃和肠两个器官。阳明的定义包含这两个区域。

肠胃系统的实热证

180 阳明之为病，胃家实是也。

《伤寒论》中的六经概念，主要包含阴阳和病位两个内容。【阴阳指的是阳的阴阳，也就是功能的阴阳，以功能盛衰强弱划分阴阳病性。阴证和阳证也是在说病性。】病位指的是表里病位。这个表里的大层面是能涵盖脏器经络的。从脏腑而言，肠胃属于阳明区域，所以有些条文中发生于肠胃的病，哪怕不是热证，也称为之为阳明病；【这是没有依据的。】脾属于太阴区域，跟脾的输布有关的病，哪怕不是寒证，又称之为太阴病。【太阴病是有界定的。】因为脏为阴，腑为阳。以此类推，膀胱、小肠属于太阳；肾、心属于少阴；胆、三焦属于少阳；肝、心胞属于厥阴；肺、脾属于太阴；胃、大肠属于阳明。

【这种以脏腑说事儿的方式，又掉入了大医至繁。医圣并没有如此严格的对应。还有一个气机功能病位，是整体病位，少阳病和厥阴病都发生在这个病位上。】

在《伤寒论》里，如无特别解释，阳明病常规情况下指的是“胃家实”，就是肠胃里的实证，而且多指实而热的证。【这是必须的。】但不仅限于热证，有时候发生于肠胃的病，哪怕有寒，只要是实证，也可以归入阳明病，比如吴茱萸汤就可以归入阳明病类方【吴茱萸汤属于杂病。伤寒与杂病是两个体系，不能混为一谈】。临证上灵活变通，随证治之，客观应对就好了，本来就是一个活的法，不宜在定义上过分地做文章。阳明病最主要的特性还是“胃家实”，就是实证。

【阳明病胃家实不包括寒证，这是用八纲来套六经病，有点儿乱。】