胰岛素与口服降糖药联用 　　随着糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步认识到胰岛素治疗的优越性，越来越多的患者开始接受胰岛素治疗。但随之又出现另外一种倾向，就是许多患者用上胰岛素治之后，往往要求将口服降糖完全停掉，理由是怕口服降糖药损肝伤肾。事实上，与单用口服降糖药或单用胰岛素相比，口服降糖药与胰岛素联合应用可以取长补短、作用互补，增强降糖效果，同时减少各自的副作用。近年大量的循证医学研究证实：口服降糖药和胰岛素的早期联用益处多多，越来越受到临床的重视和推崇。 　　一、胰岛素与口服降糖药物联用有何益处？ 　　1、可在一定程度上减少外源性胰岛素的用量，避免因过量使用胰岛素而引起高胰岛素血症。 　　2、早期联用，有助于保护和修复胰岛β细胞功能，延缓甚至避免口服降糖药继发性失效。 　　3、胰岛素与口服降糖药（如二甲双胍）联用，可以减轻或避免胰岛素治疗所带来的体重增加，进而减轻胰岛素抵抗。 　　4、可使口服降糖药的用量减少，避免因口服药物用量过大而加重肝肾负担。 　　5、优势互补，有助于更快、更平稳地实现血糖全天候安全达标。 　　二、胰岛素与口服降糖药如何联用？ 　　胰岛素与口服降糖药物联用有很多种方案可供医生和患者选择，医生会根据患者的具体病情，为患者量身定制个体化的联合治疗方案。下面，我们就分三大类情况分别加以介绍： 　　1、基础胰岛素与口服降糖药的联用 　　基础胰岛素主要是指中效（如诺和灵N、优泌林N）及长效胰岛素（如来得时、诺和平、长秀霖等）,主要侧重于控制基础血糖（即空腹及餐前血糖）。基础胰岛素可以与任何一种口服降糖药物联用，如：基础胰岛素+胰岛素促泌剂（包括磺脲类或格列奈类）；基础胰岛素加+α-糖苷酶抑制剂；基础胰岛素+二甲双胍；基础胰岛素+DPP-4抑制剂，基础胰岛素+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等。当然，基础胰岛素也可以与两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物联用；如基础胰岛素+二甲双胍+胰岛素促泌剂、基础胰岛素+α-糖苷酶抑制剂+胰岛素促泌剂、基础胰岛素+α-糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂等等。 　　1)基础胰岛素+胰岛素促泌剂（磺脲类/格列奈类）：三餐前口服胰岛素促泌剂控制餐后血糖，睡前皮下注射基础胰岛素控制基础血糖，适用于尚保留部分胰岛功能、体型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者。1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠妇女不宜采用该方案。 　　2)基础胰岛素+α-糖苷酶抑制剂：三餐前口服α-糖苷酶抑制剂控制餐后血糖，睡前皮下注射基础胰岛素控制基础血糖，适用于饮食结构以碳水化合物为主、体型正常或偏胖、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者。 　　3)基础胰岛素+DPP-4抑制剂：对于不能耐受阿卡波糖的肠道反应，而服用胰岛素促泌剂促泌剂又易发生低血糖的2型糖尿病患者，该方案不失为一个理想的选择，因为DPP-4抑制剂的降糖作用具有血糖依赖性，降糖平稳，低血糖风险甚低。 　　4)基础胰岛素+二甲双胍：二甲双胍除了降糖作用外，还能够减轻体重，二者联合可以增加患者对胰岛素的敏感性，减少胰岛素用量，避免使用胰岛素后体重增加。 　　5）基础胰岛素+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂：主要用于有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰岛素和噻唑烷二酮类药物均可能导致水钠潴留，因此，对有水肿及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用该方案，以避免诱发充血性心力衰竭。 　　2、餐时胰岛素与口服降糖药的联用 　　餐时胰岛素主要指短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R等）和速效胰岛素（诺和锐、优泌乐等），主要侧重于控制当餐后血糖。餐时胰岛素可以与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联用。由于作用重叠，通常不建议将餐时胰岛素与胰岛素促泌剂（包括磺脲类或格列奈类）联用。 　　1)餐时胰岛素+二甲双胍：适用于餐后血糖明显升高、基础血糖轻度升高的糖尿病患者，二甲双胍可以减轻体重、改善胰岛素抵抗、减少胰岛素用量。 　　2）餐时胰岛素+α-糖苷酶抑制剂：α-糖苷酶抑制剂不增加体重，降低餐后血糖效果好，同时有“削峰去谷”、平稳降糖的作用，该方案适合于餐后血糖升高明显、体型偏胖且血糖波动较大的糖尿病患者。 　　3）餐时胰岛素+噻唑烷二酮类：适用于有严重胰岛素抵抗的糖尿病患者，但合并心衰浮肿及肝功异常者禁用此方案。 　　3、预混胰岛素与口服降糖药的联用 　　预混胰岛素是由短效（或速效）胰岛素和中效胰岛素按一定比例混合而成（如诺和灵30R、优泌林70/30、诺和锐30、优泌乐25等），可以同时提供基础和餐时胰岛素。预混胰岛素可以同二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用。在使用预混胰岛素时，我们一般也不建议与胰岛素促泌剂联用，但有些早晚2次注射预混胰岛素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午应用胰岛素治疗时，这种情况下，也可以配合口服α-糖苷酶抑制剂或格列奈类促泌剂作为午餐的补充用药。 　　以上主要介绍的是胰岛素与一种（或多种）口服降糖药的联合治疗（又称“胰岛素补充治疗”），如果患者的胰岛功能完全衰竭，应由胰岛素补充治疗改为胰岛素替代治疗（单纯胰岛素治疗）。 　　三、哪些糖尿病友不宜采用口服降糖药与胰岛素联用？ 　　尽管胰岛素与口服降糖药联用益处多多，但并不是所有接受胰岛素治疗的病友都可以采取这种治疗方案。但对处于严重应激状态以及某些特殊情况下的糖尿病友，单纯使用胰岛素或许更加合适，而不建议同时服用口服降糖药物。这些情况包括： 　　1、患者发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢性紊乱时； 　　2、伴有昏迷、严重烧伤、严重感染、外伤和重大手术、急性心脑卒中等应激情况时； 　　3、伴有严重肝肾功能不全时； 　　4、对某一类口服降糖药物过敏或有禁忌者者； 　　5、妊娠及哺乳期妇女。 　　四、结语 　　总而言之，具体选择什么治疗方案，还应根据每个病人的具体病情，如年龄大小、病程长短、血糖谱特点、肝肾功能、有无并发症或合并症、治疗依从性、价格因素等诸多方面综合考量，制订出最合适患者的个体化的治疗方案。