《结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案（2023年版）》要点

 

［摘要］  结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤，目前中国结直肠癌发病率和死亡率呈不断上升趋势，在中国全部恶性肿瘤中发病率位居第2位、死亡率位居第4位，已成为严重威胁人类生命健康的公共卫生问题。大量的研究和实践表明，结直肠癌早筛、早诊、早治是降低结直肠癌患者死亡率的有效措施。上海市自2013年起，持续开展社区结直肠癌筛查，通过早期筛查发现癌前病变、降低发病风险，早期诊断结直肠癌并进行及时治疗，显著延长了结直肠癌患者的生存期。同时，上海市各大医院规范化诊治水平较高，结直肠癌患者5年生存率也相对较高，甚至超过欧美发达国家。但由于地区差异和经济发展的不平衡，中国大部分地区仍未开展结直肠癌相关防治项目，同时，由于基层医院业务能力不足，较低的早期诊断率及早期治疗率成为限制中国结直肠癌患者预后进一步提高的瓶颈。针对基层医院对于结直肠癌背景、风险预防、常用筛查手段、规范性诊断和治疗等方面认知不足的现状，上海市抗癌协会大肠癌专业委员会组织上海各大医院结直肠癌诊治专家，共同编写《结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案（2023年版）》，方案从结直肠癌的流行病学、危险因素及保护因素、癌前病变及早期结直肠癌、筛查、早期结直肠癌的诊断和早期结直肠癌的治疗等6个方面进行了详尽介绍，并提供了相关建议供临床医师参考。本方案旨在规范结直肠癌筛查与早诊、早治实践，提升中国结直肠癌的防治效果。结直肠癌的早筛、早诊、早治是提高患者生存率和改善患者预后的关键。目前，结直肠癌虽然已有多种筛查方法，但仍存在灵敏度和特异度不足等问题，同时在全国众多医院，结直肠癌的诊断和治疗还存在着规范化的问题。因此，未来结直肠癌防治之路除了开发更高效的筛查方法、提高早期诊断准确率及探索更安全有效的治疗方法外，还需要在诊断和治疗上为基层医院提供帮扶，强调结直肠癌的诊断和治疗规范化，提高基层医师的诊治水平，提升基层医院的诊治能力，最后还应加强公众健康教育，提高公众对结直肠癌的认知和预防意识。

 

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，随着居民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，中国结直肠癌的发病率逐年升高。降低中国结直肠癌的发病率和死亡率已成为刻不容缓的重大临床问题。结直肠癌筛查和早诊、早治可以有效地降低结直肠癌患者的死亡率。随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，让基层医院也能规范结直肠癌筛查和诊治方案对保障结直肠癌防治效果至关重要。

1 结直肠癌的流行病学

1.1 中国结直肠癌的发病率形势

2016年中国结直肠癌发病率仍呈不断上升趋势（图1A）。2016年中国结直肠癌新发病例数约40.8万例，已经跃居癌症发病谱的第2位（图1B）。预计中国2020年新发结直肠癌约55.55万例，占所有恶性肿瘤的12.2%，高居中国癌症发病谱第2位。中国结直肠癌患者发病年龄在2005—2014年保持相对稳定，平均年龄为59.3岁，低于全球平均确诊年龄（68.8岁）。

1.2 中国结直肠癌患者的死亡率形势

近年来，中国结直肠癌患者死亡率呈逐年上升趋势。

1.3 上海结直肠癌的发病率和死亡率形势

上海作为中国城市地区和东部地区的典型代表，上海结直肠癌发病增速最为显著（图4A），恶性肿瘤发病率已从20世纪70年代初的第7位上升至第2位。

综上所述，中国结直肠癌的疾病负担仍然很重，年龄、性别及城乡差异较大，地区分布不均衡，癌症防控形势严峻。

2 结直肠癌的危险因素及保护因素

结直肠癌是全球第三大常见的癌症，也是癌症死亡的第二大原因。

2.1 遗传因素和家族史

2.2 生活方式和饮食模式

2.2.1  生活方式

缺乏体力活动是结直肠癌的危险因素之一。心理压力是个体对环境事件反应的总和。

2.2.2  饮食模式饮食

是公认的导致结直肠癌发生的关键因素，高脂、高热量、低纤维饮食和含硫微生物饮食是结直肠癌发生的危险因素之一。

2.2.3  饮酒和吸烟

任何类型的乙醇饮料中，乙醇都是明确的结直肠癌危险因素。结直肠癌的发生风险随着每年吸烟数量的上升而增长，并且开始吸烟的年龄越小，发生结直肠癌的风险越大。

2.2.4  代谢综合征

结直肠癌的发生与代谢综合征密切相关，其中肥胖是结直肠癌的重要危险因素，在结肠癌患者中尤其明显。除了肥胖，包括糖尿病在内的代谢综合征同样是结直肠癌发生的危险因素。

2.3 肠道微环境

越来越多的证据表明，肠道微环境与结直肠癌的发生存在相关性。

2.4 抗生素使用

不恰当的抗生素使用可能与结直肠癌发生有关。

2.5 炎症性肠病（IBD）和寄生虫

IBD是结直肠癌风险因素之一的理论已得到广泛认同。日本血吸虫感染已被国际癌症研究机构归类为人类致癌可能。

2.6 目前已明确的结直肠癌保护因素

2.6.1  合理饮食

2.6.2  改善生活方式   适当锻炼，避免久坐。

2.6.3  药物使用

适当剂量的阿司匹林或NASID、他汀类药物、女性激素、抗氧化剂及血管紧张素转化酶抑制剂的使用有助于降低结直肠癌及结直肠腺瘤的发生率。

3 癌前病变及早期结直肠癌

3.1 癌前病变的定义

结直肠癌的癌前病变是指被证实与结直肠癌发生密切相关的病理学变化。结直肠癌的癌前病变包括结直肠腺瘤、腺瘤病（息肉病伴异型增生）、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤及IBD相关异型增生等。

3.2 腺瘤的分类及特点

腺瘤是指存在异型增生的上皮。

3.2.1  按大小分类

通常根据腺瘤直径大小，将≤5 mm、5～10 mm、10～20 mm和＞20 mm的息肉分别称为微小腺瘤、小腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤。

3.2.2  肉眼形态学分类

3.2.2.1  隆起型

3.2.2.2  平坦型

3.2.2.3  浅表凹陷型

3.2.3  基于表面腺管开口及血管形态学的分型

3.2.3.1  窄带成像（NBI）非放大内镜（ME）下的分类

3.2.3.2   ME-NBI下的分类

3.3 结直肠癌的常用分期方法

3.3.1  原发性肿瘤（T）

3.3.2  区域淋巴结（N）

3.3.3  远处转移（M）

3.4 早期结直肠癌的定义及治疗

目前中国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜 层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。

早期结直肠癌术后无需行放化疗，实施根治性手术患者可获得长期生存，5年局部复发率约4.5%，5年无病生存（DFS）率约90.0%。

 

3.5 由癌前病变发展成早期结直肠癌的机制及分子病理学基础

3.6 本章小结

目前有关结直肠癌的发生途径，多数学者认同结肠腺瘤-腺癌途径。根据结肠腺瘤大小、形态学及NBI内镜分型等，众多学者提出了不同的分类方式。结直肠癌的传统TNM分期目前在临床上的应用仍旧十分广泛，但随着分子通路机制的研究不断深入，结直肠癌CMS随之诞生。结直肠癌的进展过程是由多因素作用、多基因调控的极其复杂的生物学现象，其信号转导通路错综复杂。

4 结直肠癌的筛查

结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率位居恶性肿瘤第2位，是威胁人类生命健康的主要疾病之一。结直肠癌筛查可以有效地降低结直肠癌死亡率和发病率。提高早诊率，关键在于优化结直肠癌筛查策略并提高结直肠癌筛查的普及率。

4.1 筛查方式

4.1.1  问卷调查

4.1.2  基于粪便的筛查手段

4.1.2.1  化学法FOBT

4.1.2.2   FIT

4.1.2.3  多靶点粪便DNA检测粪便DNA检测主要针对结直肠脱落细胞的基因突变和（或）甲基化等靶点，也可与FIT联合检测。已被国外批准用于结直肠癌筛查，其检测结直肠癌的灵敏度高于FIT（92.3%vs 73.8%）。国内ColoClear by Circle试剂盒与ColoGuard的设计类似，检测的具体位点有所差别，检测结直肠癌的灵敏度为95.5%。现阶段粪便DNA检测用于人群早期结直肠癌筛查的主要缺点在于价格相对较高，应用于大规模人群筛查仍然存在卫生经济学的障碍。

4.1.3  基于血液的筛查手段

随着检测技术的不断发展，现在已逐渐扩展到检测循环肿瘤衍生因子，其中以检测循环肿瘤DNA（ctDNA）的研究最为广泛。

4.1.3.1  血液CTC检测

4.1.3.2  血浆ctDNA检测

现阶段ctDNA的检测由于存在费用较高等问题，建议应用于结直肠癌高危人群或经济条件较好的普通危险人群的筛查，以及作为FIT初筛阳性人群的次级筛查方法，以提高筛查的准确率和人群依从性。

4.1.4  可视化筛查手段

4.1.4.1  结肠镜结肠镜检查在结直肠癌筛查中具有独特且不可替代的地位，是整个结直肠癌筛查流程的核心环节（图6）。

4.1.4.2乙状结肠镜

4.1.4.3  计算机体层成像（CT）虚拟肠镜

4.1.4.4  胶囊内镜

4.2 筛查策略

4.2.1  人群筛查策略

4.2.1.1  人群危险分层

我们推荐人群筛查可以采用高危因素量化问卷或APCS评分联合FIT/FIT-粪便DNA检测明确人群危险分层：

低危人群：  无高危因素量化问卷中的任何一项或APCS评分0～1分；FIT/FIT-粪便DNA检测阴性。

高危人群：  有高危因素量化问卷中的任何一项或APCS评分＞1分或FIT/FIT-粪便DNA检测阳性。

4.2.1.2  筛查策略建议

低危人群45～75岁接受结直肠癌筛查；76～85岁的身体健康、预期寿命在10年以上者，可以根据自身情况决定是否继续维持筛查；85岁以上者不推荐继续筛查。高危人群具有结直肠癌家族史的筛查年龄应提前至40岁或更早。

对于低风险人群的筛查方案可以选择：  每5～10年高质量全结肠镜检查；每年FIT或每1～3年粪便/血液DNA筛查，筛查阳性者行结肠镜检查。

对于高危人群的筛查方案包括以下几种情况：  立即接受全结肠镜检查，检查结果为阴性者每年复查FIT或每1～3年复查粪便/血液DNA；LS家系中携带致病突变者，自20～30岁开始，每2年1次结肠镜检查，40岁以后每年接受1次结肠镜检查；腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次结肠镜检查；1位一级亲属患有结直肠癌或进展期腺瘤（发病年龄＜60岁）、2位及以上一级亲属患有结直肠癌或进展期腺瘤（任意发病年龄）者，40岁开始（或比家族最小发病者发病年龄提前5～10年）筛查，每年1次FIT，每5年1次结肠镜检查。1位或多位二级和三级亲属患有结直肠癌，45岁开始，每10年1次结肠镜检查。

4.2.2  遗传性结直肠癌筛查策略

4.2.2.1   LS结直肠癌的筛查策略

4.2.2.2  结肠腺瘤性息肉病基因相关性综合征（包括典型FAP、轻型FAP、MUTYH基因相关息肉病）的筛查策略

4.2.2.3   PJS的筛查

4.2.2.4   JPS的筛查

4.2.3   UC和原发性硬化性胆管炎患者

4.2.4  国内外一般人群筛查策略对比（表6）

4.3 本章小结

基于问卷风险分层联合FIT仍是目前适用范围最广的筛查策略，在大规模人群筛查中具有较高的可行性和经济学效益。粪便多靶点DNA以及基于血液的筛查手段包括CTC和ctDNA在结直肠癌尤其是癌前病变的筛查中具有更大的优势，但由于较高的费用限制了其在大规模人群筛查中的广泛应用，推荐应用于结直肠癌高危人群或经济条件较好的普通危险人群的筛查，以及作为FIT初筛阳性人群的次级筛查方法。

低危人群筛查策略：  选择每5～10年行高质量全结肠镜检查或每年行FIT或每1～3年行粪便/血液DNA筛查，筛查阳性者立即行结肠镜检查。

高危人群筛查策略：  一般人群中的高危者需立即接受全结肠镜检查，检查结果为阴性者每年复查FIT或每1～3年复查粪便/血液DNA；LS家系中携带致病突变者，自20岁开始，每2年行1次结肠镜检查，40岁以后每年行1次结肠镜检查；腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年行1次结肠镜检查；1位一级亲属患有结直肠癌或进展期腺瘤（发病年龄小于60岁）、2位及以上一级亲属患有结直肠癌或进展期腺瘤（任意发病年龄）者，40岁开始（或比家族最小发病者发病年龄提前5～10年）筛查，每年行1次FIT，每5年行1次结肠镜检查。1位或多位二级和三级亲属患有结直肠癌，45岁开始，每10年行1次结肠镜检查。

5 早期结直肠癌的诊断

5.1 内镜及超声诊断

5.1.1  内镜诊断技术

结肠镜检查是结直肠癌早期诊断的关键性检查技术，用于检测、治疗癌前病变及早期结直肠癌。多种辅助检查技术的研发，如高清电子内镜、超声内镜（EUS）、ME、图像增强内镜（IEE）、共聚焦激光显微内镜（CLE）、磁控胶囊内镜及计算机辅助诊断内镜（CAD）等，能够帮助改进早期结直肠癌的检测。

5.1.1.1  白光内镜（WLE）

5.1.1.2   ME

5.1.1.3  IEE

5.1.1.4  共聚焦激光显微内镜（CLE）

5.1.1.5   CCE

综上所述，推荐使用HD-WLE、放大和增强内镜和其他特殊内镜成像进行早期诊断，但要考虑患者受益和成本。推荐使用HD-WLE结合增强内镜来预测肠息肉黏膜下的浸润深度。

5.1.2   EUS在早期结直肠癌中的诊断

不推荐EUS作为所有需进行内镜下切除的结直肠病灶的术前常规检查。对于存在结直肠黏膜下浸润特殊表现的病灶，应在内镜下切除术前进行更全面的TNM分期，对其是否处于T2/T3期，以及是否存在淋巴结受累进行更仔细地判断。

5.1.3  经内镜的活检取材方式

对于肠镜下发现具有恶性病变特征的结直肠病灶，应增加活检钳取材组织量。对于肠镜下具有恶性病变特征，但常规内镜活检钳取材组织未见恶性病变的患者，可考虑使用内镜下圈套器进行组织取材。

5.2 病理学诊断

目前已根据分子病理学特征对结直肠癌进行分类，实施个体化治疗，并改善患者预后。本部分详细介绍结直肠癌病理学诊断相关内容。

5.2.1  结直肠癌的活检及病理学描述

5.2.2  内镜治疗后的病理学诊断描述

5.2.3  规范化的病理学报告

5.2.4  早期结直肠癌的评估和分级

5.2.5  组织病理学描述

5.2.6  分子病理学检查

5.3 影像学诊断

多种影像学技术的出现和优化，使得早期结直肠癌的诊断更加准确，得以及早发现病灶并明确肿瘤分期，有助于指导临床决策，改善临床高危人群和患者的预后。

5.3.1   MRI检查

MRI作为早期结直肠癌首选的分期工具，在肿瘤定位、决定切除范围及判断肿瘤与腹膜反折的关系方面均具有较高的准确率。

5.3.2   CT检查

5.3.3  结肠CT技术

结肠CT技术，又称作CT虚拟结肠镜，是指受检者在经过肠道准备后，用气体充盈扩张清洁的结肠，仰卧位及俯卧位下进行全结肠的薄层CT扫描，对二维图像进行三维重建，可观察整个结肠的情况。与传统光学结肠镜相比，CT虚拟结肠镜技术具有安全性高、无创的优势，无麻醉风险、检查时间短，患者接受度较高。但该方法在人群筛查中仍存在一定局限性，包括需要严格的肠道准备、检查设备和专业技术人员有限、放射线辐射风险等。暂不推荐用于大规模的人群筛查，仅推荐用于无法完成结肠镜检查的病例，或作为临床辅助诊断的手段。

5.3.4  其他检查

5.4 液体活检和早期诊断

5.4.1  液体活检的发展历史

5.4.2  液体活检在早期诊断中的应用进展

粪便DNA检测可能更具有优势。随着检测技术的优化和DNA靶标的更新，多靶点粪便DNA panel对结直肠癌检测展现出很好的结果。

5.4.3  展望

除了上述相对成熟的液体活检技术外，各种新兴的生物标志物也在被研究，包括外泌体、miRNA等。外泌体作为细胞间通讯的一种手段，在几乎所有体液中都非常丰富，其可以包含蛋白质、RNA等。目前已有基于外泌体miRNA、lncRNA及蛋白质等对肠癌进行早期诊断的研究，由于缺乏标准化的标本制备、外泌体分离和分析程序，因此目前外泌体的临床应用仍然受限，如何实现外泌体标准化标本制备、外泌体分离和分析仍是其发展的瓶颈。miRNA作为一种非编码RNA，主要参与基因转录后调节。与其他RNA相比，其化学稳定性较高，且在不同癌症中有相对特异的表达谱，被认为可能是一种合适的肿瘤诊断标志物。在过去的几十年里，液体活检领域发展迅速，在肿瘤的诊断、监测、疗效预测和预后预测等方面有着鼓舞人心的结果。越来越多证据表明，液体活检在结直肠癌早诊上可以发挥重要作用，其中CTC、cfDNA等已经展现出巨大潜力，并在临床上得到验证和使用。但液体活检仍有局限性，结肠镜和活组织检查仍是肠癌诊断不可替代的金标准。目前液体活检在技术上仍存在阻碍，还缺乏分离、富集或检测的标准化方法，应用不同的技术或检测方法来检测可能会导致不同的灵敏度和特异度，成熟稳定的检测平台仍是目前临床转化的瓶颈。

5.5 本章小结

综上所述，结直肠癌的早期诊断和治疗仍是提高生存率和改善患者预后的重要诊治手段。结肠镜检查结合活检病理学检查作为结直肠癌早期诊断的重要手段，能为患者后续治疗策略的制定提供重要参考。近年来，肠镜下结直肠癌的诊断技术逐步发展，ME、电子染色内镜和CLE等多种改良内镜技术手段的出现，为内镜医师整体评估病变状态提供了依据。同时，术前全面的影像学检查和相对成熟的液体活检及分子检测技术在结直肠癌的早期诊断、监测、疗效预测和预后预测中均发挥重要作用，助力结直肠癌早期诊断和制定诊治策略。通过临床现有手段，以规范化的结肠镜检查、病理学诊断及影像学诊断结合迅速发展的液体活检技术，早期诊断结直肠癌并选择后续手术方式和个性化诊治策略以阻止疾病的进一步发展，是改善患者预后的重要手段。

5.6 相关推荐

各种内镜的适用场景：  传统WLE适用于日常人群及高危患者的结直肠癌筛查及初步诊断，并结合内镜下活检钳对病变组织进行靶向多点活检病理学诊断，提高结直肠癌的诊断准确率。色素内镜结合ME适用于发现结直肠黏膜病变后，内镜医师在内镜下对于该病变的血管类型等其他分型的辅助判断。胶囊内镜可作为全消化道检查的辅助手段，既往常用于小肠肿瘤的诊断，同时适用于存在一定结肠镜检查禁忌证（如患有严重IBD或身体状况无法支持传统肠镜检查）的患者，以避免肠镜检查所带来的风险。超声肠镜可以在一定程度上显示肠壁结构，提示病变浸润深度，为后续选择手术方案提供重要参考。CLE作为近年来新兴的内镜诊断技术，通过激光共聚焦显微技术使肠道黏膜放大50～150倍并且获得极高分辨率的图像，以观察组织形态，可以作为ME及EUS的补充方式，辅助结直肠癌的诊断。早期结直肠癌病理学诊断的标准化格式应包含以下要点：基于早期癌内镜分型标准的肉眼分型、基于早期胃肠黏膜上皮肿瘤性病变的组织学类型、标本水平切缘及垂直切缘状态、肿瘤侵犯深度（黏膜下层存在浸润，深度则需详细描述）、脉管有无侵犯、是否存在溃疡及其他黏膜病变。

6 早期结直肠癌的治疗

6.1  早期结直肠癌和癌前病变的内镜治疗

6.1.1  早期结直肠癌及癌前病变行内镜治疗的适应证

与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快及费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可达到95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合行内镜下切除。推荐结直肠腺瘤、黏膜内癌为内镜治疗的绝对适应证，黏膜下浅层浸润的SM1癌为内镜治疗的相对适应证。

6.1.2  早期结直肠癌及癌前病变行内镜治疗的禁忌证  

术前判断发生黏膜下深层浸润者。术前判断提示肿瘤已浸润至固有肌层者。术前判断发生淋巴结转移甚至远处转移者。合并严重心肺疾病，美国麻醉医师协会分级级及以上，无法耐受内镜手术。生命体征不平稳。有出血倾向或正在使用抗凝药。不能取得患者同意。患者不能配合。无法行肠道准备（如肠梗阻等）。有其他结肠镜检查禁忌证。肿瘤位置不利于内镜治疗，如内镜控制不充分，在进行内镜治疗时操作较困难，同时对出血、穿孔等并发症的对应处置也困难者，为内镜治疗的相对禁忌证［203-204］。

6.1.3  术前评估

6.1.4  内镜治疗方法的选择

6.1.5  术后饮食、用药和相关并发症的处理

6.1.6  补救性手术的指征

6.1.7  癌前病变内镜下切除术后的随访复查

6.1.8  内镜治疗术后复发的处理

6.2 早期结直肠癌的经肛门局部治疗

6.3 早期结直肠癌的根治性手术

6.4 早期结直肠癌的术前新辅助放化疗

6.5 特殊类型的早期结直肠癌的治疗

〔本资料由朱明恕主任医师根据《结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案（2023年版）》编写〕

（本方案刊登于《中国癌症杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.8