《中国隐匿性肝性脑病临床诊治专家共识意见》（2023）要点

【摘要】  隐匿性肝性脑病（CHE）是肝性脑病的重要类型。有别于显性肝性脑病（OHE），CHE患者无定向力障碍、扑翼样震颤等明显临床表现，但存在神经心理学和（或）神经生理学异常，部分患者可出现轻微认知障碍、欣快或焦虑，注意力和计算能力下降。CHE不仅易进展为OHE，还严重影响患者驾驶能力、精细操作能力和健康相关生活质量，增加意外伤害风险，加重家庭和社会负担，缩短肝硬化患者生存期。为进一步提高对CHE的认识，规范CHE诊治，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考近期国内外相关指南和共识，总结近年来相关领域的研究成果，结合我国实际情况，制定本共识意见。本共识意见就CHE的定义，流行病学，病因、诱因和发病机制，临床表现，诊断和治疗，以及预后和慢病管理形成19项陈述条款，以期为规范国内CHE的诊治提供指导。

肝性脑病是急慢性肝病尤其是肝硬化患者常见的并发症。

2011年，国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）发布肝硬化神经认知功能损害谱（SONIC）分级标准，提出更宽泛的隐匿性肝性脑病（CHE）概念，提高了肝性脑病临床分级的可操作性。2018年中华医学会肝病学分会制定了《肝硬化肝性脑病诊疗指南》，为规范我国肝性脑病的预防、诊断和治疗发挥了重要作用。近年来，国内外CHE相关研究取得较多进展，但我国尚无针对CHE的指南或共识意见，尚未常规开展CHE筛查；多数医务人员对CHE的认识不足，诊治不够规范。

一、定义

【陈述１】  肝性脑病是由急慢性肝衰竭、肝硬化和（或）各种门静脉体循环分流（以下简称门体分流）引起的以代谢紊乱为基础、程度轻重不一的神经精神异常，建议根据患者基础肝脏疾病，肝性脑病的严重程度、持续时间和诱因对肝性脑病进行分类、分级（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）。

依据基础肝脏疾病的类型，肝性脑病分为A、B、C３种类型。A型肝性脑病发生在急性肝衰竭基础上；B型肝性脑病由门体分流所致，无明显的基楚肝脏疾病；C型肝性脑病发生在肝硬化基础上，伴或不伴门体分流。根据症状持续时间，肝性脑病分为发作型、复发型（间隔时间≤6个月复发的肝性脑病）和持 续型［行为改变持续存在，并伴有显性肝性脑病（OHE）的间断发作］

３类。根据有无诱因，肝性脑病分为诱发性（有诱因）和自发性（无明确诱因）。

【陈述２】  按照疾病严重程度，肝性脑病分为OHE和CHE。CHE包括轻微肝性脑病（MHE）和West-Haven分级１级肝性脑病，患者存在神经心理学和（或）神经生理学异常，可无任何异常临床表现，或仅出现轻微认知障碍、欣快或焦虑、注意力和计算能力下降，但无定向力障碍和扑翼样震颤（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）。

新修订的West-Haven肝性脑病分级标准将０级肝性脑病进一步划分为无肝性脑病和MHE。MHE指肝病患者没有能察觉的人格或行为异常变化，神经系统体征未见异常，但通过神经心理学和（或）神经生理学检测可发现异常的状态。

二、流行病学

【陈述３】  肝硬化患者CHE患病率较高，与肝功能损害程度密切相关（证据等级：２级；陈述同意率：96％）。

肝硬化患者CHE十分常见。近期在全国16个中心开展的研究发现，以肝性脑病心理学评分（PHES）和斯特鲁普（Stroop）测试结果均异常为诊断标准，中国肝硬化患者CHE的患病率高达50.4％，Child-Pugh A、B、C级肝硬化患者CHE患病率分别为42.9％、55.3％和64.7％ 。

三、病因、诱因和发病机制

【陈述４】  导致CHE发生的基础疾病与OHE类似，常见诱因包括消化道出血、感染、电解质紊乱、手术、便秘、使用镇静剂和阿片类镇痛药等（证据等级：１级；陈述同意率：９６％）。

CHE可发生于各种原因引起的急慢性肝衰竭、肝硬化或门体分流基础上

【陈述５】  CHE是多重因素共同作用的结果，发病机制复杂，其中以氨中毒最为重要（证据等级：２级；陈述同意率：100%）。

四、CHE的危害

【陈述６】  CHE影响患者驾驶、高空作业和精细操作能力，会增加意外伤害风险，降低健康相关生活质量，加重家庭和社会负担（证据等级：１级；陈述同意率：100%）。

CHE患者视觉感知、判断决策和神经肌肉反应迟钝，精神和注意力不集中，导致学习能力、驾驶技能、高空作业和精细操作能力等下降。

【陈述７】  CHE易进展为OHE，且与肝硬化其他并发症的发生和病情进展密切相关，是肝硬化患者死亡的独立危险因素（证据等级：１级；陈述同意率：100%）。

五、筛查、诊断和鉴别诊断

【陈述８】  肝硬化一旦确诊，推荐常规开展CHE筛查，尤其需重点关注从事高危职业肝硬化患者的CHE筛查（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）。

慢性肝病和肝硬化患者一旦确诊，均应常规进行CHE定期筛查，尤其应重视如下高危患者的

筛查： 从事驾驶、高空作业等高危职业岗位或高风险工作；自觉出现反应迟钝、工作困难、健忘和睡眠障碍；被同事和家属认为工作能力下降和情绪不稳定。

【陈述９】  CHE的筛查和诊断主要依靠神经心理学和（或）神经生理学测试。推荐肝性脑病心理学评分（PHES）作为CHE诊断的首选方法，Stroop测试用于CHE的筛查（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：91％）。

CHE患者无症状或症状隐匿，临床医师通过详细问诊、观察患者行为可能发现部分潜在症状，但CHE筛查和诊断主要依赖神经心理学和（或）神经 生理学测试（表５）。

【陈述10】  常规计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等影像学检查对CHE筛查诊断的价值不大，但可用于排除中枢神经系统器质性病变（证据等级：２级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）

【陈述11】  血氨升高与CHE有一定相关性，但不能作为CHE的确诊依据。血氨检测时需注意采样、储存、转运和检测过程的规范性（证据等级：２级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）

氨中毒是肝性脑病的重要发病机制之一，肝性脑病患者常出现血氨和动脉血pH值升高，但血氨水平与其严重程度是否相关一直存在争议。

【陈述12】  诊断CHE时需排除其他可能引起认知功能障碍的疾病，乳果糖或利福昔明治疗效果不佳时更需重视对其他疾病的排查（证据等级：２级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：96％）。

六、治疗

【陈述13】  CHE一经诊断，应予以积极干预；治疗原发疾病和祛除诱因是CHE治疗的基础（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）。

CHE治疗的主要目标是提高患者HRQL，预防OHE发生，降低因OHE的住院频次。治疗原发疾病、寻找和祛除诱因是治疗CHE的基础。

【陈述14】  充分的能量和蛋白质补充可改善CHE患者HRQL，不增加OHE发生风险（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：96％）。

【陈述15】  乳果糖可改善患者认知能力和HRQL，推荐作为CHE的一线治疗药物（证据等级：１级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）。

肠道不吸收双糖包括乳果糖和拉克替醇，可用于治疗CHE，我国主要使用乳果糖。乳果糖是各指南推荐的CHE一线治疗药物。

【陈述16】  利福昔明可明显改善CHE患者认知能力和HRQL，也推荐作为CHE的一线治疗药物（证据等级：１级；推荐等级：弱推荐；陈述同意率：100%）。

抗生素可抑制肠道产氨菌生长，减少氨和其他肠源性毒素生成，减轻内毒素血症，降低体内炎症水平，可用于CHE和OHE治疗。近年来，多项RCT和meta分析发现，利福昔明可改善MHE患者的认知功能和HRQL，提高驾驶能力，有效治疗MHE。

【陈述17】  天冬氨酸鸟氨酸（LOLA）可降低CHE患者血氨水平，改善神经心理学测试结果，提高患者HRQL，也可用于CHE的治疗（证据等级：１级；推荐等级：弱推荐；陈述同意率：100%）。

【陈述18】  益生菌可降低CHE患者血氨和内毒素水平，改善患者认知功能，可作为CHE的辅助治疗手段（证据等级：２级；推荐等级：弱推荐；陈述同意率：87％）

微生态制剂可促进有益菌群的生长，抑制有害菌群的繁殖；改善肠上皮细胞的营养状态，降低肠黏膜通透性，减少细菌易位，减轻内毒素血症并改善高动力循环；减轻肝细胞的炎症和氧化应激反应，从而有效治疗CHE和OHE。

七、预后和慢病管理

【陈述19】  建议将CHE纳入慢病管理，加强健康宣传教育，提倡规范的筛查、治疗和良好的生活照顾，以提高患者HRQL并改善预后（证据等级：２级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%）。  

家庭成员和基层医师对慢性肝病患者细致的观察、良好的生活照顾及规范的CHE筛查对于改善预后至关重要。目前，临床医师及肝病患者、家属普遍对于CHE及其危害认知不足。应加强对基层医务人员和慢性肝病患者，特别是肝硬化患者及其家属的健康宣传教育，使其熟悉并尽可能避免和及时处理CHE的各种诱发因素。

八、尚未解决的问题和未来研究方向

尽管CHE的诊断和治疗研究近年来有很大进展，但仍有诸多问题尚未解决，未来仍应开展针对性的大规模、多中心研究，为CHE临床诊治提供高质量循证医学证据。

1. CHE的诊断应采用一种方法还是联合多种方法存在争议。当不同检测方法出现结果不一致时，如何进行结果解读也无明确推荐意见。总体而言，CHE的诊断方法呈现向简便、客观的方向发展的趋势；今后仍需不断探索不同神经心理学测试方法在中国人群中筛查和诊断CHE的价值，加强CHE诊断新方法和新技术研发，最终建立适宜中国人群的CHE筛查诊断策略。

2. 尽管对肝硬化患者进行CHE筛查和治疗已成为共识，但尚无证据表明对从未发生过CHE的患者进行一级预防可使患者受益，CHE是否应进行一级预防仍需明确。

3. 关于CHE治疗药物的研究多来自国外，仍需开展大规模、多中心ＲCT研究明确各种药物在中国CHE患者长期维持治疗中的适应证、疗效、剂量、疗程、安全性和性价比，需进一步优化适宜中国人群的CHE治疗方案。此外，粪菌移植被初步证实对肝性脑病的防治具有一定疗效，其在CHE治疗中的价值和安全性值得进一步探讨。

4. 我国肝硬化患者和医务人员对于CHE的认知普遍不足。加强对患者、家属和基层医务人员的宣传教育，加深对于CHE的认知，建立“医院社区家庭”融合的慢病管理模式，有助于预防、及早发现和诊断CHE，进行规范治疗和随访，改善患者预后和生活质量。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国隐匿性肝性脑病临床诊治专家共识意见》（2023）编写〕

（本共识意见刊登于《中华消化杂志》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.17