《中国寒冷地区2型糖尿病患者管理多学科专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  我国幅员辽阔，气候差异大，寒冷地区（简称寒地）2型糖尿病（T2DM）存在独特的流行病学特点。本共识参考国内外相关指南与专家共识，深化多学科诊疗协作，分析和总结寒地T2DM患者的流行病学资料和研究进展。共识内容涵盖寒地T2DM的疾病特点、危险因素和血糖管理现状、生活方式干预、治疗方案的选择等方面，并针对重要部分给出要点提示，旨在为建立和完善适合我国寒地的T2DM防治策略提供参考和借鉴，适用于从事糖尿病诊疗和慢病管理的内分泌科、全科及基层医院相关科室的临床医师。

 

2型糖尿病（T2DM）是严重威胁中国居民健康的慢性代谢性疾病，它的发生和进展与社会环境因素、气候、生活方式、经济发展水平等息息相关。我国寒冷地区（以下简称“寒地”）具有冬季气温低、温差大、寒潮多、降雪频、积雪厚、持续时间长等特点，且叠加不良的生活方式等危险因素，容易促进T2DM等慢性代谢性疾病的发生和发展。相比非寒地区域，寒地T2DM的流行病学、发病特征和危险因素等有何独特的地域性特点尚不明确，目前相关流行病学数据和临床经验尚且有限，且缺乏针对性的汇总分析。此外，T2DM常常合并高血压、肾病等疾病，因此需要多学科协作诊疗管理，针对寒地T2DM患者如何制定更精准有效的综合管理措施面临挑战。

寒冷地区概念及我国寒冷地区区域划分

一、寒冷地区概念

二、我国寒地区域划分

本共识中所指的寒地主要包括黑龙江省、吉林省、辽宁省、内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区、宁夏回族自治区、青海省、甘肃省和西藏自治区。

我国寒地2型糖尿病流行病学特点

一、患病率

要点提示：

我国寒地不同区域的T2DM患病率差异明显，高纬度寒地的患病率较高，而较低纬度的寒地患病率低小结以全国平均T2DM患病率为参照，我国华北和东北寒地的T2DM患病率均明显高于全国平均水平，西北寒地与全国平均水平相当，而西南寒地却低于全国平均水平。总体而言，高纬度寒地T2DM患病率高于低纬度寒地。

二、病理生理特点要点提示：

（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心体温和收缩血管的能力受损，发病和死亡风险升高

（2）胰岛素抵抗可能与阳光暴露、温度有关

（3）寒地饮食模式、维生素D缺乏会促进胰岛素抵抗的发生或加重

（4）胰岛素抵抗与寒地人群代谢综合征、肾功能轻度下降、肿瘤发生风险升高、全因死亡风险增加有关

1. 病理生理学机制：

2. 胰岛素抵抗（IR）程度重：

小结

在寒地，T2DM患者提高核心体温和收缩血管的能力受损，血糖控制不佳及胆固醇等代谢指标升高，易导致其糖尿病发病和死亡风险升高。此外，IR会随阳光暴露减少和气温降低而加重，可能增加肾功能减退风险、肿瘤发生风险和全因死亡风险。

三、危险因素要点提示：

（1）年龄、家族史是寒地T2DM发病的重要影响因素

（2）多数寒地男性糖尿病患病率显著高于女性

（3）糖尿病患病率随教育程度提高有下降趋势

（4）我国寒地不同民族的糖尿病患病率差异较大，总体而言，汉族的患病率较高

（一）年龄、家族史、性别、教育程度、民族小结年龄、家族史、性别、教育程度、民族是T2DM发病的重要影响因素。糖尿病患病率随年龄增长而升高，随教育程度提高有下降趋势。不同民族的糖尿病患病率与遗传背景、饮食、生活习惯有关，同时也受当地经济水平、习俗影响，总体而言，汉族的患病率较高。

（二）超重/肥胖要点提示： 

（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病负担更加沉重。在多个寒地，高体重指数（BMI）造成糖尿病伤残调整生命年（DALY）的增幅明显

（2）妊娠期糖尿病（GDM）患者的子代、儿童期超重/肥胖人群均属于易感人群小结超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病负担更加沉重。子宫内高血糖环境会导致子代代谢性疾病风险升高，儿童期超重/肥胖与成年期的T2DM发生风险增加相关，需关注这些易感人群的早期预防。

（三）生活方式

1. 饮食偏好：

要点提示：

（1）寒地居民饮食中摄盐量过高且蔬菜、水果摄入不足，不同寒地对煎炸、烧烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差异，东北和华北寒地更喜煎炸、烧烤食品

（2）寒地居民维生素D缺乏严重，尤其是T2DM患者；与夏秋季相比，春冬季的维生素D水平更低

（3）不同寒地的吸烟和饮酒率存在明显差异

（4）寒地居民身体活动程度普遍低于非寒地省份

2. 维生素D：

3. 吸烟、饮酒：

4. 身体活动：

小结

寒地居民饮食结构倾向高钠和低膳食纤维，维生素D缺乏，环境寒冷导致户外运动减少，近一半的寒地居民过量、过频饮酒，高于非寒地。

（四）空气质量

要点提示：

（1）我国多数寒地空气质量下降造成其DALY和死亡率高于全国平均水平

（2）空气质量下降是增加糖尿病发生风险及其疾病负担的重要影响因素小结寒地空气质量下降与北方地区风沙活动频繁、冬季取暖等多个因素有关。多数寒地空气污染造成的DALY和死亡率高于全国平均水平。空气污染是T2DM的环境危险因素，显著增加T2DM的患病率及相关疾病负担。

四、合并症/并发症

要点提示：

（1）寒冷刺激和季节交替易促发心血管事件，导致寒地人群心血管疾病的发病率升高

（2）高纬度地区人群对冷的适应能力比中低纬度地区强，但对热的适应能力较弱

（3）东北寒地T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全国平均水平，高血压比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性脑血管病；相反，西北寒地则较低

  （4）北方T2DM患者的糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、神经病变、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病视网膜病变患病率高于全国平均水平

1. 动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危因素：

2. 糖尿病视网膜病变（DR）：

3. 糖尿病肾脏病：

4. 糖尿病神经病变：

5. 糖尿病足：

小结

寒地居民发生心血管事件的风险会增加，尤其是气温骤降和季节交替时。寒地T2DM患者普遍合并高血压，其次为高脂血症和冠心病或急性脑血管病。寒地DR患病率高于全国平均水平，不同研究中糖尿病肾脏病、神经病变的患病率差异性较大，该差异主要由研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致。与南方地区相比，我国北方地区的糖尿病足患者足病病程更长，预后更差。目前，各寒地省级的糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变、糖尿病足相关流行病学调查较少，尚需进一步研究。

我国寒地T2DM患者管理专家建议

一、因地制宜寒地T2DM政策导向和患者公众教育

各寒地省份出台许多政策，涉及医保政策、健康服务、慢病防治等诸多方面，推行公共卫生项目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龙江省全民健身实施计划（2021—2025年）》建议因地制宜地推广太极拳、健身气功、冰雪运动等体育项目。

要点提示： 

（1）加强寒地T2DM患者健康教育，在改变不健康的行为（如不良生活方式等）前应先改变认知（推荐级别，证据级别A）

（2）强调生活方式干预是T2DM防治的基础，应贯穿于糖尿病治疗的整个过程（推荐级别，证据级别A）在给寒地T2DM患者做个体化健康教育时，应综合考虑寒冷气候、季节交替变化对患者日常生活的影响，并结合生活环境、文化背景及患者情绪性格来“因材施教”。核心的健康教育内容概括为低盐、高膳食纤维饮食，适量补充维生素D，戒烟、限酒，勿情绪激动，防寒保暖、运动无处不在，勤监测血糖、病情控制心中有数。此外，我们需要建立更加注重早期发育的预防T2DM的新模式，包括孕前计划和怀孕期间和产后的母婴健康教育，以减少早期生长发育的危险因素，以及表观遗传改变导致的T2DM流行。开展儿童肥胖的三级预防，即面向全人群的普遍性预防、指向肥胖“易感”人群的针对性预防和精准定向超重或肥胖个体的综合性预防。

小结

加强寒地T2DM患者健康教育，强调生活方式干预是T2DM防治的基础，应贯穿于糖尿病治疗的整个过程，并且更加注重早期发育的预防T2DM的新模式。

二、因地制宜寒地T2DM患者饮食建议

要点提示： 

（1）建议的干预措施包括低盐、科学补充蔬菜水果、高膳食纤维饮食、戒烟限酒、限制热量、保持健康BMI（推荐级别，证据级别B）

（2）根据寒地T2DM患者特点，遵医嘱个体化补充维生素D（推荐级别a，证据级别C）

1. 低盐：用可以购买到的限盐勺（如1g 盐勺）作为烹饪辅助工具，糖尿病患者食盐摄入量不超过5g/d，合并高血压者可进一步减少食盐摄入，同时严格限制含钠盐高的食物及调味品，如盐 腌、熏酱食物和味素、蚝油、酱油、鸡精等调味品。

2. 科学补充蔬菜水果：  建议餐餐有蔬菜，每天蔬菜摄入不少于300 g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、杂豆类宜占谷类主食摄入量的1/4～1/2。

3. 高膳食纤维饮食：  其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推荐摄入量为25～36 g/d或12～14 g/1 000 kcal，特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10～20 g/d）。

4. 戒烟限酒：  建议所有的T2DM患者不要吸烟或使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。对于糖代谢异常患者，偶尔饮酒（每周少于1次）可降低全因死亡风险，而大量饮酒（男性≥30 g/d，女性≥15 g/d）可显著增加新发卒中风险。不推荐T2DM患者饮酒，告知患者应该避免大量饮酒，饮酒过量易猝发心脑血管事件。女性1 d饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于450 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。

5. 保持健康BMI：  超重/肥胖与糖尿病的发生息息相关，超重/肥胖的T2DM患者应注意限制热量，适当减重，保持健康BMI，建议以“基础体重的5%～15%”作为减重目标。

6. 适量补充维生素D：  寒地T2DM患者易缺乏维生素D，根据血清25羟基维生素D水平，遵医嘱个体化补充维生素D。

小结

健康的饮食是生活方式干预的重要组成部分，其益处已得到广泛证实，但补充维生素D是否能使T2DM患者获益尚需要临床研究来证实。

三、因地制宜寒地T2DM患者运动建议

要点提示：

（1）在可以进行户外活动的季节，建议每周进行至少150 min的有氧运动锻炼，在有光照的平坦场地进行更佳，增加日照时间（推荐级别a，证据级别B）

（2）无法进行户外活动时，应尽可能增加室内锻炼或活动，如有氧运动、阻抗、平衡和柔韧性训练等，忌久坐（推荐级别a，证据级别B）

（3）每周2～3 d抗阻训练、平衡训练能有效减少、预防跌倒（推荐级别，证据级别A）2020年中国糖尿病防治指南建议成年T2DM患者每周至少进行150 min（如每周运动5 d、每次30 min）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。  

小结

根据寒地气候，因地制宜地增加室内活动及有氧运动、阻抗、平衡和柔韧性训练等，适当选择有光照的场地进行户外运动锻炼。

四、寒地T2DM患者血糖监测及心血管危险因素监测建议

要点提示：

（1）建议糖尿病患者进行自我血糖监测（SMBG），接受口服降糖药物治疗的患者可每周监测血糖2～4次（推荐级别，证据级别A）

（2）接受胰岛素治疗的患者应更积极地监测血糖（推荐级别，证据级别A）

（3）定期评估心血管危险因素，将血压、血脂、体重、腰围等控制在目标范围内（推荐级别，证据级别A）

小结

建议寒地T2DM患者进行SMBG，SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定。同时，应定期评估心血管疾病的危险因素并进行综合控制。

五、因地制宜寒地T2DM患者降糖药物治疗

要点提示：

（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖药物的选择宜考虑改善IR为主（推荐级别，证据级别B）

（2）短期胰岛素强化治疗可迅速缓解高糖毒性，减轻IR，后续可实施个体化治疗（推荐级别，证据级别A）

1. 对IR改善明显的降糖药物：

2. 对IR影响较弱的降糖药物：

总之，在寒地应积极开展健康教育和生活方式干预，规范血糖监测，基于当地T2DM 患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特点，因地制宜地选择降糖药物进行糖尿病科学管理，以改善多种代谢紊乱，关注糖尿病血管并发症的早期防治，提高患者生活质量，减轻疾病经济和社会负担。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国寒冷地区2型糖尿病患者管理多学科专家共识》（2023）编写〕

  （本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.1.7