《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》要点

心力衰竭（心衰）是严重危及生命的临床综合征，具有发病率高、病死率高、再住院率高的特点，减轻由其造成的社会经济负担已成为全球公共卫生的重要优先事项。随着我国社会经济发展、城镇化进程及人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管事件链末端的心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负担。

通过对2017年我国5 000万城镇职工医疗保险数据的分析发现心衰按年龄标化的患病率为1.10%，25～64岁、65～79岁、≥80岁人群分别为0.57%、3.86%、7.55%，估计现有心衰患者1 210万；心衰发病率为275/10万人年，25～64岁、65～79岁、≥80岁人群分别为158/10万人年、892/10万人年、1 655/10万人年，每年新发心衰300万例。加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者进行早期干预，延缓心衰进展，对于我国心衰整体防控至关重要。

一、心衰的定义、分类、发展阶段

（一）心衰的定义和分类

心衰是各种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使得心室收缩和/或充盈发生障碍，在静息或运动时出现心输出量下降或心腔内压力升高，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为活动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。根据LVEF水平可将心衰分为4类，即射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），详见表1。

（二）心衰的发展阶段

多个国家或地区的相关指南推荐将心衰的发展过程分为4个阶段，即A阶段（有心衰危险）、B阶段（临床前心衰）、C阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰），强调了心衰重在预防的概念。

心衰一级预防包括： 对A阶段患者进行心衰危险因素的干预；对B阶段患者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；对C、D阶段患者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的死亡率和再住院率。详见表2。

二、常见的心衰危险因素

（一）缺血性心脏病

（二）高血压

（三）房颤

（四）糖尿病

（五）肥胖和代谢综合征

（六）心脏毒性药物使用史

（七）慢性肾脏病

（八）心肌病家族史和/或心肌病致病基因携带者

三、新发心衰预测模型

常见的新发心衰预测模型包括Framingham心衰风险评分、Health ABC心衰评分、ARIC风险评分和PCPHF模型等（附件1）。

四、心衰的筛查

（一）症状和体征

心衰的临床表现可分为典型、非典型、特异、非特异，详见表3。

心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，患者的症状及体征个体差异较大，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。劳力性呼吸困难最常见，俯身呼吸困难则容易被忽略，即患者在身体前倾时出现呼吸急促，与俯身时回心血量增加有关，提示可能存在液体潴留。对诊断为临床前心衰的患者（B阶段），应每年评估1次，详细询问病史和进行体格检查，以明确是否进展到症状性心衰阶段（C阶段），若有症状，应尽快就诊。

（二）心电图

心衰患者通常有心电图异常表现，完全正常的可能性极低。

（三）利钠肽

B型利钠肽（BNP）或NT-proBNP检测被推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断以及严重程度及预后评估。BNP/NT-proBNP可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。若A阶段患者BNP/NT-proBNP持续升高，且无其他原因可解释，则提示病情进展为B阶段。BNP/NT-proBNP可预测B阶段患者进展为C阶段、发生心血管事件和死亡的风险。对于有心衰症状的患者，建议将血浆BNP/NT-proBNP浓度作为初始诊断检测。BNP<35ng/L或NT-proBNP<125ng/L时通常可排除心衰，阴性预测值为0.94～0.98。高水平的BNP/NT-proBNP通常预示预后不佳。多种心血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升高，这可能降低其诊断心衰的准确性，常见的影响因素为房颤、高龄和肾功能不全，详见表4。

（四）心肌损伤标志物

心肌损伤标志物主要包括肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。在没有心肌缺血或冠状动脉疾病的情况下，心衰患者血高敏TnT/TnI水平也会升高。TnT/TnI持续升高可能是B阶段心衰患者存在心肌受损和心脏负荷增加的标志，可能预示着心衰的发展，但需要仔细评估患者的病情，除外其他可能引起TnT/TnI升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎）

（五）超声心动图

经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。掌上超声心动图的图像质量高、便于携带，是一种更具前景的心衰筛查手段。有一定医学背景的人员经短期培训后有可能做到定性和半定量判读心衰筛查的重点指标，对于在社区高危人群中筛查B/C阶段心衰患者具备一定可行性，可作为心衰筛查的第1步。

（六）X线胸片

对疑似急性新发心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困难，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。

（七）心衰早期筛查流程

心衰早期筛查分为3步。

第1步，根据有无心衰危险因素，识别A阶段患者（诊断标准见表2）；

第2步，A阶段患者若无心衰症状和体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确是否为临床前心衰（B阶段）（诊断标准见表2、5）；

第3步，A、B阶段患者，若有疑似心衰症状和/或体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确有无心衰（诊断标准见表1），以及心衰的病因、分类、合并症。详见图1。

五、特殊人群的心衰筛查

（一）老年人

（二）肿瘤患者

（三）妊娠期妇女

六、心衰的一级预防

心衰预防的重点在于庞大的A阶段和B阶段人群（图2）

（一）改善生活方式

建立和维持健康的生活方式，如规律运动、控制体重、保持饮食营养均衡和避免吸烟，有助于降低心衰风险。具体措施详见表6。

（二）做好冠心病的二级预防

对冠心病危险因素的控制和对心室重构的干预需贯穿疾病管理全程。

（三）有效控制高血压

长期有效地控制血压可使心衰风险降低50%，因此积极有效的降压治疗与健康生活方式需贯穿高血压患者管理全程，应根据相关指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生推荐对高血压患者进行动脉粥样硬化性疾病风险评估和基线利钠肽筛查。对于10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的高血压患者，推荐血压控制目标为<130/80mmHg，可耐受的患者将收缩压控制在<120mmHg可进一步降低心衰的发生率及死亡率。临床上需结合现有指南和患者病情合理选择恰当的降压目标和方案。

（四）管理糖尿病、肥胖和代谢综合征

（五）治疗房颤

依据现有指南规范治疗房颤，包括控制心室率、节律控制以及预防血栓栓塞。

（六）延缓慢性肾脏病

（七）适时干预心脏瓣膜病

（八）对有心肌病家族史或心肌病致病基因携带者进行随访

总之，随着医学的进步与发展，心衰已成为可防、可治的疾病，但一旦病情进展至C、D阶段，患者仍面临着死亡率高、反复住院、治疗效果差等问题。心衰预防的重点是庞大的A、B阶段人群，如果能做到早筛查、早诊断、早干预，便可有效延缓或预防心衰的发生、发展。对于明确诊断为心衰的患者，应尽早根据现有指南进行规范的治疗和管理，延缓病情进展，降低死亡和再住院风险，改善生活质量。广大医务工作者应充分认识心衰预防的重要意义，参考本共识，规范心衰的筛查与预防。只有将防治关口前移，改变“重治轻防”的状况，合理分配医疗资源，才能有效减少心衰的发生，降低疾病负担。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》编写〕

（本共识刊登于《中华全科医师杂志》2024年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.19