《肿瘤患者再喂养综合征专家共识》（2023）要点

摘要：  再喂养综合征一般是指机体经过长期饥饿或营养不良,重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱,对心脏、肝脏,以及呼吸系统、神经系统与肌肉系统产生不利影响,导致临床并发症甚至死亡。对于严重营养不良的患者,再喂养综合征是一种潜在的致命并发症。在不同的医院住院患者中,再喂养综合征的发生率在0.43%～34%,接受营养治疗的肿瘤患者中再喂养综合征发生率可高达25%左右。再喂养综合征的发病机制、病理生理改变与胰岛素抵抗、电解质向细胞内转移和合成代谢增强有关。本文基于现有研究和证据,结合临床经验,就肿瘤患者再喂养综合征的判断及治疗等作总结和推荐。

1  背景

尽管目前还没有统一的定义,但再喂养综合征一般是指机体经过长期饥饿或营养不良,重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱,对心脏、肝脏,以及呼吸系统、神经系统与肌肉系统产生不利影响,导致临床并发症甚至死亡。对于严重营养不良的患者,再喂养综合征是一种潜在的致命并发症。在不同的医院住院患者中,再喂养综合征的发生率在0.43%～34%,接受营养治疗的肿瘤患者中再喂养综合征发生率可高达25%左右。Pourhassan M等研究显示,近3/4有营养风险的老年住院患者表现出明显的再喂养综合征风险。近期有研究显示,再喂养综合征是急性胰腺炎早期死亡的可能原因。

2  证据

2.1  发病机制和临床特征

再喂养综合征的发病机制、病理生理改变与胰岛素抵抗、电解质向细胞内转移和合成代谢增强有关。研究显示,再喂养综合征主要发生在营养治疗后的72h内,主要临床症状包括低磷血症、低钾血症、低镁血症、维生素缺乏和钠潴留,其中低磷血症是再喂养综合征最突出的表现。年龄的增加和疾病的严重程度与低磷血症的发生相关。严重的低磷血症(<0.32mmol/L)导致神经肌肉受损,伴有感觉异常、癫痫、肌痉挛或肌肉骨骼功能受损,包括虚弱和肌肉收缩力受损,甚至横纹肌溶解症。由于血液细胞的代谢受血清磷酸盐调节,磷酸盐缺乏也会引起血小板减少、凝血功能受损和白细胞功能缺乏。低磷血症还可引起精神状态不安甚至昏迷。低镁血症和低钾血症也会导致神经肌肉障碍和其他功能障碍,如虚弱、麻痹、感觉异常、精神错乱、横纹肌溶解和呼吸抑制。维生素B₁缺乏也是再喂养综合征的常见表现,可致韦尼克脑病,出现典型的神经后遗症,表现为心率加快、心脏增大、严重水肿,最终导致充血性心力衰竭伴肺水肿,也会影响周围神经系统,导致精神病变。此外,硫胺素依赖酶活性的降低限制了丙酮酸向乙酰辅酶A的转化以及三羧酸循环,从而导致丙酮酸和乳酸的堆积,引起乳酸性酸中毒,常伴有恶心、呕吐和严重腹痛。

2.2  再喂养综合征的高危因素

在进行营养治疗前,首先要识别再喂养综合征高风险患者。营养不良患者、老人、营养风险筛查2002(NRS 2002)评分≥3分并有相关并发症是再喂养综合征发生的危险因素,其他如长期饥饿或禁食、长期酗酒、神经性厌食、吸收不良综合征或体重明显下降的病态肥胖者,消耗性疾病如肿瘤和艾滋病等,以及部分术后患者为再喂养综合征的高危人群。

2.3  预防或治疗再喂养综合征策略

欧洲相关指南和NICE认为,对再喂养综合征高风险患者,营养治疗前应检查血常规、尿常规、电解质,检查心电图,适当补充电解质和维生素,纠正水电解质平衡紊乱。能量补充从10kcal/(kg·d)开始,谨慎逐步增加。即使磷酸盐浓度仍在正常范围低限,也应考虑对高危和极高危患者预防性补充磷酸盐。硫胺素也应该在营养治疗前预防性使用。如果其他电解质(如钾和镁)水平低于正常也应予以纠正。关于电解质和维生素的使用可参考欧洲相关指南：第1～3天,补磷0.5～0.8mmol/(kg·d)、钾1～3mmol/(kg·d)、镁0.3～0.4mmol/(kg·d),治疗开始后4～6h测电解质浓度,以后每天测1次。营养治疗前至少30 min静脉推注或肌内注射200～300 mg维生素B1,经口或经静脉补充维生素B₁ 200～300mg/d,复合维生素制剂每日按2倍参考剂量进行补充,可于营养治疗的第7天开始补铁。NICE指出,在营养治疗开始后的前10d,需每日对患者补充200～300mg维生素B₁,肠内或静脉补充钾2～4mmol/(kg·d),磷酸盐0.3～0.6mmol/(kg·d)和镁0.2 mmol/(kg·d)静脉

补充,0.4mmol/(kg·d)口服。

如果患者有明显的再喂养综合征症状(水肿、肺或心脏衰竭或其他器官恶化),既要降低营养补充的能量,也要对高危患者进行谨慎的液体管理。另外,必须对临床症状进行适当的治疗。

3  证据推荐

3.1  对再喂养综合征高危患者,在营养治疗前应预防性补充电解质、硫胺素和矿物质,低能量补充,1周之内限液限钠,1周内不补充铁剂。(D)

3.2  营养治疗前72h内,应每天监测电解质浓度、监测再喂养综合征风险患者的症状和体征,如果出现明显的再喂养综合征症状,应降低能量,并对相关症状进行适当治疗。(D)

3.3  早期限制能量是适合再喂养综合征高危人群的治疗方法。(A)

3.4  纠正电解质紊乱对防治再喂养综合征有效。(C)

3.5  对再喂养综合征高风险患者预防性补充磷酸盐和硫胺素,对降低营养补充期间再喂养综合征的死亡率和不良后果有效。(B)

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤患者再喂养综合征专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.16