《中国胃食管反流病诊疗规范》（2023）要点

 

【摘要】  胃食管反流病是常见的慢性消化系统疾病，认识其病因、临床表现，规范其诊断和治疗对临床医师非常重要。本诊疗规范由中华医学会消化病学分会发起，结合国内外最新指南与相关研究，从胃食管反流病的临床表现、诊断方法、诊断流程和治疗规范等方面进行了总结，旨在提高我国临床医师对胃食管反流病的诊治管理水平。

 

胃食管反流病（GERD）是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和巴雷特食管（BE）。GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率≥1次/周的比例约为13％。GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。

一、GERD的临床表现

（一）症状

GERD的典型症状为烧心和反流。烧心定义为胸骨后区域的烧灼感，可向上延伸至咽喉处。反流指胃内容物回流至口腔或咽部。GERD的不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹胀、嗳气等。GERD还可表现为食管外症状，包括咽喉不适、咳嗽、哮喘等。

（二）症状问卷

临床常用的GERD诊断问卷包括反流性疾病问卷量表（RDQ）和胃食管反流病问卷量表（GerdQ），量表内容分别见表１和２。当RDQ评分≥12分或GERDＱ评分≥8分，认为存在GERD的可能性大反流症状指数（RSI）量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度，量表内容见表３。RSI评分＞13分为患者存在咽喉反流的可能性大。当以咽喉pH值监测结果作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6％和82.5％。

二、GERD的诊断方法

（一）抑酸剂诊断性试验

1. 定义：  抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者的症状应答情况，判断是否为GERD。常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。

2. 应用评价：  PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77％，特异度约为41％。

（二）上消化道内镜检查

1. 典型表现：  我国上消化道内镜检查开展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。

2. 应用评价：  RE的洛杉矶分级与患者的酸暴露、食管动力状态和治疗效果存在显著相关性。

（三）高分辨率食管测压（HREＭ）

1. 典型表现：  ＨREＭ下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力，按照最新的芝加哥分类4.0标准，无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽（包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败）比例＞70％或蠕动失败比例≥50％。

2. 应用评价：  HREM可反映食管的动力状态，包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。ＨREＭ为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GERD的诊断价值有限，但有助于了解GERD的发病机制。包括间食管下括约肌（LES）松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。

3. 操作和报告：

（四）食管反流监测

1. 典型表现：  食管反流监测包括食管pH值和食管阻抗pH值监测，可检测食管腔内有无胃内容物反流，最主要的指标为酸暴露时间百分比（AET），即24ｈ内食管pH值＜4的时间百分比。中国人群AET＞4％，认为存在病理性酸反流，可诊断为GERD。食管阻抗-pH值监测还可识别各类型（酸、弱酸、非酸）的反流事件，从而计算反流次数，并能通过症状指数和症状相关概率（SAP）判断患者症状是否与这些事件相关。

2. 应用评价：  食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据，是诊断GERD的金标准。

3. 操作和报告：

三、GERD的诊断流程

（一）典型GERD症状和常见非典型上消化道症状

（二）食管外症状

四、GERD的治疗规范

GERD的治疗总目标是促进黏膜愈合、控制症状、预防复发和避免并发症。目前治疗方式主要分为基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、手术治疗和其他治疗。GERD的异质性大，针对不同患者往往需要采用个体化治疗方案。

（一）基础治疗

调整生活方式是GERD的基础治疗手段，GERD患者的其他治疗需建立在基础治疗之上。生活方式的调整包括戒烟、戒酒、睡前2～3ｈ禁食、避免食用诱发反流症状的食物（如咖啡、茶、碳酸饮料等）、抬高床头（约30°），超重和肥胖患者进行减重和合理运动等。

  （二）药物治疗

1. 抑酸剂：  目前临床上的抑酸剂主要包括组胺Ｈ₂受体阻断剂、PPI和P-CAB。PPI和P-CAB均为GERD初始治疗和维持治疗的首选药物。对于初始治疗者，PPI的疗程为８周，单剂量PPI无效者可改用双倍剂量，合并食管裂孔疝的患者往往需要双倍剂量PPI；P-CAB的疗程≥4周；若一种抑酸药物无效可尝试更换另一种抑酸药物。对于维持治疗（包括按需治疗和长期维持）者，初始治疗有效的NERD和RE洛杉矶分级A或B级患者可采用PPI或P-CAB按需治疗，PPI或P-CAB停药后症状复发、RE洛杉矶分级C或D级、经扩张治疗后合并食管狭窄的患者需要PPI或P-CAB长期维持。夜间酸突破（NAB）。

2. 抗酸剂：  临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂有助于快速缓解反流、烧心症状。

3. 胃肠促动药，常见胃肠促动药包括多巴胺D₂受体拮抗剂如甲氧氯普胺，胃动素受体激动剂如红霉素及其类似物，外周性多巴胺D_２受体拮抗剂如多潘立酮，选择性５-羟色胺４受体激动剂如莫沙必利，具有多巴胺D_２受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，以及５-羟色胺４受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂如西尼必利。

（三）内镜下治疗

内镜下抗反流手术包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术、经口内镜下贲门缩窄术、内镜下抗反流黏膜切除术等。内镜下抗反流手术的适应证为GERD诊断明确、抑酸药物治疗有效、不愿长期服药或出现药物相关不良反应而无法耐受者。

（四）外科治疗

外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠。 抗反流手术适应证包括有典型GERD症状，PPI治疗有效；有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、RE洛杉矶分级B级以上；有GERD症状， X线检查发现存在食管裂孔疝。 抗反流手术禁忌证包括停药的情况下反流监测结果正常；功能性 食管疾病；嗜酸细胞性食管炎。

（五）其他治疗

经皮电刺激（TEA）是一种通过表面电刺激穴位的无创治疗方法，患者可居家进行。补充和替代疗法包括针灸、艾灸、中草药治疗、行为干预、膳食补充剂等。

五、GERD的随访规范

重度RE（洛杉矶分级C或D级）患者治疗后应积极进行内镜随访，直到确认食管炎愈合。内镜复查确认食管黏膜愈合后还需对食管黏膜进行活体组织检查（以下简称活检），除外BE。建议对BE患者进行密切内镜随访，内镜检查时需进行活检。

行内镜和外科抗反流手术的患者，也需进行随访。

六、难治性GERD

双倍标准剂量、8周疗程的抑酸剂治疗后反流、烧心等症状无明显改善的患者为难治性GERD。导致难治性GERD的原因很多，未纠正不良生活方式、服药不遵医嘱、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等均可能是症状缓解不佳的原因。难治性GERD可合并精神心理问题，可使用焦虑抑郁量表对患者进行精神心理评估。

难治性GERD患者首先需根据其服药依从性，优化PPI的使用（换用另一种PPI）或换用P-CAB治疗。若上述策略仍无效，应该进一步完善内镜、食管测压和食管阻抗-pH值监测等检查，并根据检查结果调整治疗策略。内镜检查和活检有助于排除其他食管和胃部疾病，如嗜酸细胞性食管炎和其他原因食管炎。食管测压可以明确食管动力性疾病，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等。食管阻抗-pH值监测可检测包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件，有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感，建议难治性GERD患者在双倍剂量PPI下进行食管阻抗-pH值监测，以便确定抑酸治疗是否充分并确定难治性症状是否与反流事件相关。对合并焦虑、抑郁的患者可在常规药物治疗基础上加用神经调节剂，帮助症状控制，最终通过不同的评估确定个体化治疗方案。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国胃食管反流病诊疗规范》（2023）编写〕

（本规范刊登于《中华消化杂志》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.16