《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）》要点

 

冠心病是临床上常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康，疾病负担较大。心理问题不仅影响冠心病的发生、发展和治疗，同时还影响患者预后。心脏疾病与心理疾病二者互为因果，互相影响，并可导致病情恶化。该问题在基层临床实践中尤为突出。

一、概述

（一）定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，其与冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（冠心病）。冠心病主要包括两大类，即SCAD和急性冠状动脉综合征（ACS）。SCAD亦称为慢性冠状动脉综合征（CCS），主要分为3类，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、ACS之后稳定的病程阶段。慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，典型临床表现为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，患者通常无症状，处于长期、静止、无典型缺血症状的状态。

SCAD合并心理问题是心脏心理（双心）疾病的一种。现有研究显示抑郁、焦虑是SCAD患者最常合并的心理问题，且二者对SCAD患者预后影响很大，故本共识聚焦于解决SCAD患者抑郁、焦虑的心理问题。

临床上常使用的抑郁概念包括抑郁情绪、抑郁状态和抑郁障碍。

临床上常使用的焦虑概念包括焦虑情绪、焦虑状态和焦虑障碍。

（二）流行病学

据《中国心血管健康与疾病报告2022概要》报道，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段据推测心血管病现患病人数3.3亿，其中冠心病1 139万人。心理问题不仅影响冠心病的治疗，同时还对患者的预后造成不良影响。

二、危险因素和发病机制

（一）SCAD合并抑郁、焦虑的危险因素

SCAD的危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、遗传因素、体力活动减少、男性、年龄（中老年）、吸烟、饮酒、精神心理应激、抑郁、焦虑等。

抑郁的危险因素包括女性、年龄（21～50岁）、社会经济地位低、人格特征（焦虑、抑郁、冲动）、社会环境（儿童负性事件、离异等）、躯体疾病（冠心病、糖尿病、帕金森等）、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等。

焦虑的危险因素包括遗传因素、社会环境（儿童负性事件等）、认知行为、人格障碍、躯体疾病等。

（二）发病机制

SCAD合并心理问题的病理生理机制主要包括免疫-炎症反应、凝血系统激活、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴亢进、交感-肾上腺髓质系统激活、自主神经功能紊乱、内皮功能损伤、5-羟色胺（5-HT）系统紊乱等。抑郁、焦虑、心理应激或其他负面情感等可能通过HPA轴、5-HT系统等多种途径联合作用，促使心血管疾病的发生、发展，影响SCAD患者预后不良。

三、识别、诊断与转诊

（一）SCAD的诊断标准

SCAD的诊断具体可参考《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》。不同类型SCAD的诊断要点见表1。

（二）SCAD合并抑郁、焦虑的筛查与诊断

1. SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：  SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状。

2. 其他相关病史：

3. 体征：

4. 辅助检查：

5. 心理问题的初筛与评估：

小结：  在临床表现、病史、体征的基础上,结合心电图、心脏标志物、超声心动图、CCTA或冠状动脉造影、抑郁或焦虑相关量表等的检查结果，识别及诊断SCAD合并抑郁、焦虑的患者。

（三）鉴别诊断

SCAD患者出现胸闷、胸痛等不适症状时，基层医师可通过病史、症状、体征及客观检测指标，如心电图、心脏标志物、超声心动图和胸部X线等，初步判断是因心理问题导致的，还是ACS发作以及冠心病以外的心脏疾病、非心脏疾病（如消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、皮肤疾病等）导致的。对于无法明确诊断的患者，需及时转诊上级医院。

（四）转诊建议

1. SCAD合并严重抑郁、焦虑障碍的患者需转诊精神心理科。

2. SCAD合并心理问题的患者若存在沟通障碍、人格障碍、精神障碍等，需及时转诊上级医院精神心理科。

3. SCAD合并心理问题的患者发生ACS，紧急处理后，需及时转诊上级医院。

4. SCAD合并心理问题的患者治疗后症状控制不理想，需转诊上级医院。

5. SCAD合并心理问题的患者惊恐发作，紧急处理后未缓解，需及时转诊上级医院。

6. SCAD合并心理问题的患者发生胸闷、胸痛等不适症状，不能明确排除器质性病变时，需及时转诊上级医院。

7. SCAD合并心理问题的患者有自杀倾向时，需及时转诊上级医院精神心理科。

  四、治疗

（一）生活方式干预

1. 相关知识科普：

2. 饮食干预：

3. 运动干预：

4. 改善睡眠：

（二）心理疗法

1. 心理支持：

2. 认知行为干预：

3. 情绪释放减压疗法：

4. 音乐疗法：

5. 冥想：

6. 生物反馈：

（三）SCAD的治疗

1. 药物治疗：  缓解症状、改善缺血的药物：包括硝酸酯类药物（如硝酸甘油），β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、贝凡洛尔等），钙通道阻滞剂（二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平、中长效硝苯地平等，非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫等）。改善预后的药物：抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林等），调节血脂的药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等），β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（福辛普利、依那普利等），血管紧张素受体阻滞剂（如缬沙坦、厄贝沙坦等），醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。

2. 手术治疗：  对于有心血管症状，且药物治疗效果不佳的SCAD合并抑郁、焦虑患者，建议转诊至上级医院，由心血管专科医师进行诊治，经过个体化评估，对有适应证的患者进行血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）等。

（四）抑郁、焦虑的治疗

1. 营养神经治疗：  对于合并轻度抑郁、焦虑的SCAD患者，可予以谷维素、腺苷钴胺等药物营养神经。

  2. 抗抑郁、焦虑药物治疗：  

抗抑郁、焦虑药物的使用原则为，小剂量起始，逐步递增，采用最低有效剂量，以最大限度地

减少不良反应；如足量治疗6～8周仍无效，需考虑换药；若效果仍不佳，则考虑转精神心理科诊治；治疗持续3个月以上时，需根据病情决定用药时间和停药时间。  

抗抑郁、焦虑的药物种类较多，SCAD患者抗抑郁、焦虑治疗的一线用药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如草酸艾司西酞普兰，苯二氮类药物，如阿普唑仑。SCAD患者抗抑郁、焦虑治疗的二线用药包括5-HT1A受体激动剂（如枸橼酸坦度螺酮）、5-HT2A受体拮抗剂、5-HT再摄取抑制剂（如曲唑酮）、5-HT和去甲肾上腺素（NE）摄取抑制剂（如度洛西汀）、NE和特异性5-HT受体拮抗剂、多巴胺和NE再摄取抑制剂。

（五）中医药治疗

1. 脏腑辨证：

2. 气血辨证：

3. 经络辨证：

小结：  对于SCAD合并抑郁、焦虑的患者,应在SCAD常规治疗的基础上,结合饮食、生活、运动指导,适当选择心理治疗,并根据抑郁、焦虑程度,选择营养神经治疗、抗抑郁焦虑药物治疗,还可考虑中西医结合治疗。

五、管理

（一）预防基层医师应协助并监督SCAD患者改善生活方式，控制血糖、血压、血脂、尿酸、体重指数（BMI）等危险因素，遵医嘱用药，定期门诊复诊，及时调整药物治疗方案等。

（二）随访随访方式：  门诊、电话、微信等。随访频率：若病情反复、加重或不稳定，随访间期可为2周、1个月或3个月；若病情稳定，随访间期可延长至半年至1年。随访内容详见表2。  

小结：  基层医师应为SCAD合并抑郁、焦虑患者制订包括预防及随访在内的疾病全程管理方

案。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）》编3

写〕

（本共识刊登于《中华全科医师杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.16