《老年合理用药评价与干预综合管理共识》（2023）要点

摘要： 我国是世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一，多病共存、联合用药现象非常普遍，多重用药情况不可避免。随着年龄的增加，老年人各器官生理功能减退，药物代谢动力学和药效动力学都会发生相应的改变，多重用药时不良反应发生率高，是青年人的2～3倍，且很容易演变成严重的药源性疾病。增龄常伴随记忆和认知能力减退，易出现服药依从性方面的问题，如漏服、错服等，不仅影响治疗效果，严重时会发生药物中毒甚至死亡。本文旨在实现老年人多重用药的动态监测，及时识别用药风险，实现个体化用药管理，动态评估诊治效果，进一步加强用药安全管理，提升合理用药水平，保障医疗质量安全和人民健康权益。

一、前言

1  老年患者合理用药现状

1985年WHO最早提出合理用药的概念，将其定义为“要求患者接受的药物适合其临床需要，药物的剂量符合其个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”。

随着年龄的增长，多病共存现象显著增加，多重用药情况不可避免。多重用药涵盖内容非常复杂，不仅包括使用药物的数量、剂量，还涉及不适当用药、药物与药物之间的相互作用，以及药物与疾病之间的相互作用等。不适当用药在多重用药中占了很大比例，它是指药物使用的风险大于益处或药物的使用容易造成药物不良反应（ADRs）。广义的不适当用药包括错误用药、过度用药和用药不足，老年患者不适当用药将会导致ADRs增多。

我国是世界上老年人口最多的国家，老年人多重用药情况也很普遍，据统计，我国60岁以上老年人有25%服用4～6种药物，平均用药9种，多者达36种。随着老龄化加剧，多重用药问题日趋严重，除了医疗费用明显增加外，还会因老年人机体变化致使药物在体内蓄积，不良反应发生率增加，严重时会造成肝肾功能异常甚至死亡。如何使老年患者更合理安全用药，已成为我国一项亟需解决的重要公共卫生问题。

2  制约老年患者合理用药的因素

2.1  患者方面因素

2.1.1病理生理因素

随着年龄的增长，老年人各器官的结构和功能发生退化，影响药物在体内代谢的各个过程（吸收、分布、代谢、排泄）。

2.1.2  遗传因素

除了年龄、身高、体质量、吸烟、饮酒、饮食、生活习惯和环境因素对药物反应有影响外，遗传也是药物反应个体差异的一个重要影响因素。

2.1.3  依从性因素

药物依从性是指患者用药与医嘱的一致性，是患者对药物治疗方案的执行程度，老年患者普遍存在用药依从性差的问题，发生率约为50%。

2.2  医生因素及机构因素

老年人往往因身患多系统疾病而存在多专科就诊的情况，有的医生只关注自己专科方面的疾病，而忽略了对老年人全身状况的了解，在多专科制定方案时容易出现重复用药的问题。

2.3  药物因素

药品价格、医保类型、用药方案复杂性、用药种类数量、药物不良反应等均对药物依从性产生影响。

二、老年合理用药的评价

1  老年综合评估

老年患者无论是到医院就诊，还是在养老机构、社区服务机构就医，均应该首先对其进行综合评估，以了解他们在医学、精神心理、社会行为、功能状态方面所具有的能力和存在的问题，包括老人的社交范围、居住环境和社会支持情况，进而为其制订一个全面的、先短期后长期的诊断治疗计划，包括康复和照护计划。

2  肝、肾等指标的监测

大部分药物是通过肝脏、肾脏来代谢和排泄的。老年人本身肝肾功能减弱，40岁以后每年肾小球滤过率正常下降1mL/min，80～90岁老年人肾小球滤过率只有40岁正常人的一半，因此定期监测肝肾功能是必要的。老年慢性病最常用的调脂、降糖、抗精神病类药物等易引起肝功受损，尤其在原有肝病或长期饮酒的患者中更易发生。

3  药物基因组学检测

随着年龄的增长，老年人生理功能、疾病状态、药动学等也随之改变，再加上药物相关基因导致的个体间差异，合理用药面临诸多挑战。

三、老年合理用药的干预措施

1  组建老年人用药多学科管理团队

新的老年人用药管理理念是以患者为中心、多学科共同参与、借助标准化用药评估工具全面而又个体化精准管理。这需要一支由临床医师（包括老年科医师、营养师、康复师和心理医生）、临床药师和临床护士等多学科组成的团队共同完成。

很多医院都设立了老年科门诊和临床药学门诊，给前来就诊的老年患者进行老年综合评估并将评估报告录入患者电子档案，便于医生、临床药师制定方案及处方审核时参考。

医生的职责是全面掌握患者的病情，严格依照适应证和禁忌证，结合综合评估的结果给患者开具处方。

临床药师是老年患者合理用药的“守门人”，对药物的化学结构、理化性质、作用特点、不良反应等比较熟悉，因此要当好患者的用药参谋，解答患者疑问，指导患者安全用药。

2  运用信息化手段

对老年患者用药全程智能化管理为便利患者且更有效地管理好长期服药问题，近期我们课题组老年用药多学科管理团队开发了一款“老年智能化个体用药评估软件”，可安装于医疗机构电脑上，也可以下载到手机等移动设备。软件设有医生端、药师端和患者端，三者不受场地限制，在家即可互动。

3  用药依从性的管理

依从性好坏决定着治疗效果，所以我们要锁定依从性差的人群，对其进行重点管理。常采取以下措施： 科学宣教，用通俗易懂的语言介绍常见老年慢性病知识，药物治疗的重要性，让老年患者打消顾虑，积极配合治疗；设置闹铃提醒吃药，也可以让家人电话或视频提醒服药；药盒摆药，把每日每餐用药分装在有标记的药盒里，当记不清是否已服药时可以核对；医生给老年患者选药时，尽量简化方案，选择长效或单片复方制剂提高依从性；对视力不好、生活不便的独居老人，建议到养老机构生活，便于规范管理。

4  药物基因组学指导

合理用药根据基因型指导患者个体化用药可以提高药物治疗的有效性、安全性和经济性，对于老年患者而言，了解其用药风险基因信息对改善当前药物治疗问题、优化药物治疗方案和促进临床合理用药尤为重要。

5  合理用药培训、再评估与宣教

5.1  定期培训医生、药师和其他相关医务人员应定期接受药品知识、药物治疗和职业道德等方面的培训。

5.2  定期评估临床药师要定期进行处方点评，确保其符合当前最佳实践和临床指南，点评结果和临床医生分享，以便临床医生改进。

5.3  开展患者宣教

老年患者多病共存，长期服用多种药物，合理用药管理至关重要。借助智能信息化管理手段，老年用药多学科团队为老年患者提供个性化、全程化、规范化的专业服务。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年合理用药评价与干预综合管理共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《老年医学研究》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.16