《老年２型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识》（2023）要点

老年人群糖尿病患病率高，常合并多种基础疾病或代谢异常，多重用药且对药物不良反应的耐受性差，心脑血管死亡和慢性肾脏病（CKD）发生风险增加。因此，在选择降糖药物时需综合评估病人病情，加强用药指导及治疗后的监测。已有多项研究证实，钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2ｉ）除具有良好的降糖作用外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用。

１ 老年T2DM流行病学及特点

我国老年人群的糖尿病患病率随年龄增长而增高。2017年的流行病学调查显示，我国60岁以上老年糖尿病患病率为30.0％，女性高于男性，且95％以上为T2DM。心脑血管疾病、肾衰竭、恶性肿瘤及肺部感染是老年糖尿病主要的致亡病因。

２  SGLT-2ｉ应用现状、获益和风险

新近国内外指南均推荐，当T2DM病人合并ASCVD或心血管高危因素、心力衰竭（HF）或CKD时，不论其HbA1c是否达标，建议优先联合具有心、肾获益证据的SGLT-2ｉ或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。SGLT-2ｉ通过选择性抑制DGLT2，减少葡萄糖重吸收，降低肾糖阈（RTG），增加尿糖排泄，以非胰岛素依赖的方式降低血糖水平。近年来，一系列心血管病和肾脏病结局的大型临床研究证实，SGLT-2ｉ显著降低T2DM合并心血管高危风险者的主要心血管不良事件及HF住院率；在并发糖尿病肾脏病（DKD）的病人中，SGLT-2ｉ能减轻蛋白尿，显著降低肾脏事件复合终点发生。

３  SGLT-2ｉ的降糖及降糖外作用

3.1  降糖作用

3.1.1  单药治疗：  SGLT-2ｉ单药治疗时，HbA1c降幅与其基线值及SGT-T2的剂量密切相关。

3.1.2  联合用药：  对于二甲双胍单药治疗控制不佳的病人，加用SGLT-2ｉ治疗，可使HbA1c降低0.50％～0.97％。

3.2  其他代谢改善作用

3.2.1  体质量：  SGLT-2ｉ主要通过热量损失及渗透性利尿导致体质量减轻。

3.2.2  血脂：  SGLT-2ｉ对血脂的影响结论不一。

3.2.3  血压：  多项针对老年人群的研究表明，单独应用SGLT-2ｉ能有效降低血压。

3.2.4  尿酸：  SGLT-2ｉ降低尿酸的机制可能更多归因于通过葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）转运促进尿酸排泄。

3.3  心肾获益

3.3.1  不同SGLT-2ｉ的心血管结局（CVOT）研究比较：

3.3.2  不同SGLT-2ｉ在T2DM合并HF病人的获益比较：

3.3.3  不同SGLT-2ｉ改善T2DM合并CKD病人肾脏复合终点的比较：  

SGLT-2ｉ的应用和获益基本不受年龄和糖尿病病程的影响，尤其合并HF和CKD病人获益更多。

４  SGLT-2ｉ的种类、作用特点及适应证

SGLT-2ｉ分为卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净和恒格列净５种。其作用特点和适应证详见表１。

５  SGLT-2ｉ在老年T2DM病人中使用注意事项

不推荐SGLT-2ｉ用于１型糖尿病（T1DM）、儿童青少年、孕妇和哺乳期妇女以及糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高糖高渗状态；其在老年T2DM病人中使用时，应注意以下事项。

5.1  低血糖

SGLT-2ｉ单药治疗不增加低血糖发生风险。与二甲双胍、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮等药物联合使用时，低血糖发生风险也没有明显增加；与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，低血糖发生风险增加。

5.2  肾功能不全

老年人由于衰老等原因肾小球滤过率会自然下降，老年糖尿病病人更易发生肾功能不全。临床医生在开始SGLT-2ｉ治疗前应评估病人肾功能，处方后也需要定期监测该指标。对于老年T2DM病人，除恒格列净外，SGLT-2ｉ不建议在预估的肾小球滤过率（eGFR）持续＜45mL/（min·1.73m²）的病人中使用；恒格列净不建议在eGFR持续低于30mL/（min·1.73m²）的病人中使用；已接受上述SGLT-2ｉ治疗的病人，如果eGFR＜30mL/（min·1.73m²），则应停止继续使用。如eGFR≥30mL/（min·1.73m²），可使用达格列净或恩格列净10mg/d；如果病人eGFR＜25mL/（min·1.73m²），不推荐使用达格列净起始治疗，若已服用则可继续口服10mg/d，以降低eGFR下降、终末期肾病（ESRD）、心血管死亡和因HF的住院风险。所有SGLT-2ｉ禁用于透析病人。见表２。在使用SGLT-2ｉ之前，须考虑容易出现急性肾损伤的因素，包括低血容量、慢性肾功能不全、CHF以及相关用药（利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂、非甾体抗炎药）。

5.3  血容量不足与低血压

在老年、肾功能受损［eGFR＜60mL/（min·1.73m²）］、血压较低、使用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂或正服用袢利尿剂的病人开始SGLT-2ｉ治疗前，应评估血容量状态和肾功能，在治疗期间应监测低血压的体征和症状以及肾功能。

5.4  泌尿、生殖系统感染

在SGLT-2ｉ使用过程中，如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停使用，感染治愈后可继续使用。

5.5  酮症及DKA

在使用SGLT-2ｉ期间，如果出现糖尿病酮症相关症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等，需要检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。明确诊断为糖尿病酮症后，应停用SGLT-2ｉ，并针对糖尿病酮症进行治疗。

5.6  老年肌少症

目前不同研究关于使用SGLT-2ｉ是否导致糖尿病病人发生肌少症的结果并不一致，尚无法确定SGLT-2ｉ与肌少症的相关性。

5.7  骨质疏松

尽管使用SGLT-2ｉ与骨折风险之间的关系仍有待明确，SGLT-2ｉ引起的减重使骨骼负荷减少及肌肉脂肪合成代谢减少造成的骨丢失可能是影响骨密度（BMD）的重要因素，而低BMD是骨折发生的重要危险因素。因此，SGLT-2ｉ在骨折高风险人群如绝经后妇女或骨质疏松病人中仍应谨慎使用。

5.8  药物相互作用

5.8.1  与口服降糖药、降压药、调脂药联用：  SGLT-2ｉ在联合使用其他降糖药、降压药、调脂药时，药代动力学参数AUC和Cmax轻度受影响，AUC的变化均不影响SGLT-2ｉ联合用药的临床疗效，无需调整SGLT-2ｉ和联合用药的剂量。

5.8.2  与其他药物联用：  利福平联合使用卡格列净时，能降低卡格列净的AUC达51％，可能降低卡格列净的疗效。

5.8.3  与食物的相互作用：  高脂肪餐对SGLT-2ｉ的药代动力学没有临床意义的影响，可以空腹或者餐后服用SGLT-2ｉ。由于卡格列净亦可抑制SGLT-1延缓肠道葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖波动，建议卡格列净最好在每天第一餐前服用。

６  小结

与展望老年T2DM病人常伴有肥胖、高血压及高尿酸血症等多重代谢异常，心血管疾病和CKD的患病比例也较高。SGLT-2ｉ作为常用口服降糖药物，因其良好的降糖效果、降低血压、降低血尿酸、减轻体质量和心肾保护作用而越来越受到关注。越来越多的证据显示，SGLT-2ｉ能够显著改善血糖及多种代谢异常，降低HF发生风险，减少蛋白尿并延缓eGFR降低速率。在应用过程中，应严格掌握好单药及联合用药适应证。良好的生活习惯可有效降低生殖道及泌尿系统的感染风险。在胰岛功能较差的病人中使用时，需适量补充胰岛素治疗，警惕DKA的发生。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《实用老年医学》2023年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.8.24