《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》（2023）要点

 

摘要

高甘油三酯血症（HTG）是国人常见的血脂异常类型。流行病学研究表明，HTG是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾脏病有明确关联。近十年来，HTG与临床疾病关联的基础与药物（贝特类药物、烟酸类药物、处方级ω-3脂肪酸等）干预研究取得了一些进展，但临床处理尚存不同意见。本共识由多学科专家组成工作组，在系统回顾和总结国内外文献的基础上，分析了国人HTG高发的原因，阐述了HTG与ASCVD、肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾脏病之间的关系；强调HTG早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，有效、长期的 HTG管理可降低ASCVD风险，并且有助于预防急性胰腺炎、肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等多种代谢性疾病，有一箭多雕的作用。本共识建议，心血管医师及相关学科医师和基层医师尤其应重视HTG，在临床实践中应对HTG患者定期评估，指导其避免不健康饮食、大量饮酒等，改善血糖管理，提倡规律适量运动、保持良好睡眠。对于HTG患者，应在严格改变生活方式的基础上，启动贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸治疗；对于混合型高脂血症患者，他汀类药物也能降低甘油三酯，并显著降低ASCVD风险。

 

  高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型，中国人群中HTG患病率尤其高，2019年报道高达15%。近期人们对甘油三酯（TG）导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关注较多，针对TG的干预性研究也较多，但结果并不一致。新近发布的中国血脂管理指南（2023）全面阐述了血脂异常及其管理对民众心血管健康的重要性，强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病危险因素，也是降脂药物治疗的首要靶标。他汀类药物是降脂治疗改善心血管预后的基石。然而，即使在充分降低LDL-C后仍有明显的心血管剩留风险，HTG就是心血管剩留风险之一，是亟待解决的临床问题。此外，HTG涉及多个临床学科的疾病管理，与急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）等均有明确关联，严格改变生活方式能为 HTG 患者带来明显的获益。这些都是临床医师容易忽略的问题，心血管医师及相关科室医师和基层医师尤其应重视HTG。 

1  HTG的流行病学特点

  要点

（1）中国人群TG 水平逐年升高，成年人中1.7mmol/L≤TG<2.3mmol/L者占比为12%，TG≥2.3mmol/L（HTG）者占比为15%。

（2）ASCVD、超重/肥胖、2型糖尿病、NAFLD、CKD人群中HTG患病率约为35%～50%。

2  TG的代谢与调控

  要点

（1）TG是体内能量储存的主要方式，主要来源于肠道吸收和肝脏合成。

（2）血液循环中TG以脂蛋白的形式运输，称为富含TG的脂蛋白（TRL）；TRL包括乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）及其经代谢后的残粒。

（3）TRL中的TG通过脂蛋白酯酶（LPL）脂解为游离脂肪酸（FFA）；FFA不仅是能量的来源，也参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌。

   （4）TRL脂解TG后形成残粒脂蛋白（CM残粒及VLDL残粒），残粒脂蛋白可通过肝脏表面受体摄取而被清除或代谢成低密度脂蛋白（LDL）。

2.1  TG代谢的特点

2.2  TG代谢的调控

3  HTG与相关疾病

要点

（1） 轻中度HTG的首要风险是 ASCVD。

（2）重度HTG除需关注 ASCVD 风险外，更需关注急性胰腺炎风险。

（3）HTG与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、NAFLD及CKD密切相关。

3.1  HTG与ASCVD

3.2  HTG与急性胰腺炎

3.3  HTG与超重/肥胖及胰岛素抵抗/2型糖尿病

3.4  HTG与NAFLD

3.5  HTG与CKD

4  HTG的诊断

  传统的TG采样推荐空腹采血，即禁食12h后采血进行血脂测定，目前大多数国家仍然如此操作。目前国内仍以空腹TG检测为主，TG水平分层见表2。

表2  TG 水平分层 （mmol/L）

•边缘升高 1.7≤TG＜2.3

•升高 2.3≤TG＜5.7

•重度升高 5.7≤TG＜11.3

•极重度升高 TG≥11.3

5  HTG病因分类

HTG的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素，见表3。

表3  高甘油三酯血症病因分类

•遗传综合征  家族性高甘油三酯血症；家族性混合型高脂血症；家族性异常β脂蛋白血症；家族性乳糜微粒综合征

•饮食相关因素  过量饮酒；能量摄入过多（添加糖和脂肪）

•疾病或代谢异常  超重/肥胖；代谢综合征；胰岛素抵抗；2 型糖尿病；甲状腺功能减退症；肾病综合征；自身免疫性疾病；艾滋病

•妊娠  妊娠

•药物因素  非选择性β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂；皮质类固醇；选择性雌激素受体调节剂；口服雌激素；蛋白酶抑制剂；维甲酸；异维甲酸；西罗莫司；L-天冬酰胺酶；胆汁酸螯合剂；吩噻嗪类药物；第二代抗精神病药物；免疫抑制剂；肿瘤治疗相关药物；抗逆转录病毒药物

6  HTG患者的管理

  要点

（1）生活方式干预和治疗原发基础疾病是HTG治疗的基础。

（2）以降低TG为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗HTG 相关胰腺炎。

（3）接受他汀类药物治疗的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建议加用处方级ω-3脂肪酸 [优选二十碳五烯酸乙酯（IPE）]或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ASCVD剩留风险。

（4）血浆分离疗法仅作为特殊临床情况下极重度HTG的治疗。

6.1  生活方式改变

6.1.1  运动和减重

推荐每周至少进行150min中等强度运动或75min 高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。

6.1.2  营养管理

主要原则是控制总热量摄入。 （1）碳水化合物：多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。 （2）脂肪：尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入。 （3）蛋白质：增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比25%、脂肪供能比30%、碳水化合物供能比45%。研究发现，相较于普通蛋白饮食，高蛋白饮食更能降低TG和体重。 （4）其他饮食推荐：增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入300～500g蔬菜、200～350g水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或300～500g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料；TG<5.7mmol/L的患者应适当多摄入坚果，而TG≥5.7mmol/L 的患者应适当减少坚果的摄入。 （5）间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TG。

6.1.3  限酒和戒酒

建议TG<5.7mmol/L 的患者限制饮酒，酒精摄入量<30g/d；TG≥5.7mmol/L 的患者需完全戒酒。

6.2  疾病或药物相关性HTG

对于疾病或代谢异常状态（如超重/肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先应积极治疗原发疾病。对于药物相关性HTG，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸螯合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物、第二代抗精神病药物等相关的 HTG，如合并疾病状况允许，应考虑调整导致TG升高的药物治疗方案。

6.3  HTG药物治疗

6.3.1  贝特类药物

  贝特类药物能促进TG脂解及VLDL清除，贝特类药物可将TG降低 25%～50%。在高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识中，非诺贝特也是HTG相关急性胰腺炎的首选推荐用药。

    服用贝特类药物4～8周后，需检测肝功能、肌酸激酶，不建议CKD 3b～5期或透析患者使用贝特类药物。有胆囊疾病的患者应避免使用贝特类药物。肾移植患者需警惕贝特类药物和抗排异药物的相互作用。

6.3.2  ω-3脂肪酸

  ω-3脂肪酸通过减少TG的合成与分泌、增加TG从VLDL颗粒中的清除来降低TG。根据不同的成分、剂量和纯度，ω-3脂肪酸分为处方级和非处方级两类，两者不可相提并论，本共识中所指的ω-3脂肪酸均为处方级。处方级ω-3脂肪酸包括三类：（1）单一成分的EPA乙酯（IPE）；（2）ω-3 脂肪酸乙酯，含EPA和DHA；（3）ω-3羧酸，包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸（DPA）。ω-3脂肪酸能降低VLDL、TG和ApoB，其对TG的降低幅度为 25%～30%。

6.3.3  烟酸类药物

6.3.4  有降TG作用的其他降脂药物

6.3.4.1  他汀类药物

  在TG正常和HTG两种不同情况下，他汀类药物对TG的降低幅度有所不同。TG正常时，他汀类药物对TG的降低作用不明显；但若存在HTG（TG≥2.3mmol/L），他汀类药物对TG的降低幅度增加。

6.3.4.2  红曲制剂

血脂康为红曲提取物，含有天然他汀类成分以及不饱和脂肪酸、植物甾醇、黄酮苷、生物碱和多种氨基酸等活性成分。血脂康能全面调节血脂谱，可将总胆固醇降低20%、LDL-C降低26%～34%、TG降低32%、ApoB 降低 27%、HDL-C升高18%、ApoA1升高13%、主要终点事件发生风险降低45.1%、全因死亡风险降低 33%。

6.3.5  有降TG作用的非降脂药物

6.3.6  新型降脂药物

6.4  血浆分离

血浆分离包括血浆置换（TPE）和脂蛋白分离（LA）。TPE或LA均可用于治疗严重的高脂血症，包括纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）、高Lp(a) 血症和极重度HTG。我国的高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识指出，若HTG相关急性胰腺炎患者经药物治疗24～48h后血清TG 仍>11.3mmol/L或降幅未达50%，建议进行血浆分离治疗。

6.5  HTG临床处理流程

结合国内外相关文献，本共识对HTG管理流程给予以下推荐（图1）：

（1）TG<1.7mmol/L的患者，随访。

（2）1.7mmol/L≤TG<5.7mmol/L的患者，首先需排查继发性因素，若为2型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分改变生活方式；第三，根据患者的ASCVD风险评估结果，低中风险患者短期（1～3个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑LDL-C达标，在此基础上若 TG仍≥1.7mmol/L应考虑加用IPE，若TG仍≥2.3mmol/L 可考虑加用贝特类药物。

（3）TG≥5.7mmol/L的患者，立即启用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸，同时排查继发性因素。治疗2～4周后，若TG<5.7mmol/L，则按1.7mmol/L≤TG<5.7mmol/L的流程处理；若TG仍≥5.7mmol/L，可联合贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。

6.6  特殊人群或情况的HTG处理

6.6.1  CKD   不建议贝特类药物用于CKD 3b～5 期患者和透析患者，肾移植患者需警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用的风险。处方级ω-3脂肪酸可将CKD患者的TG水平降低11%～26%，将透析患者的心血管死亡风险降低 55%，但尚需高级别证据的支持，因此，对于接受他汀类药物治疗后TG仍高的CKD 患者，建议用处方级ω-3脂肪酸。

6.6.2  急性胰腺炎  HTG相关急性胰腺炎患者应尽早加用贝特类药物和（或）处方级ω-3脂肪酸。其次，肝素能促进LPL释放，促进TG脂解，可与其他降脂药物联用来降低TG。另外，胰岛素也能增加LPL表达，加速CM 和VLDL代谢，可同时降低血糖和TG。经充分药物治疗24～48h后，若TG仍≥11.3mmol/L，可考虑进行血浆分离治疗（TPE或 LA）。

6.6.3  妊娠  妊娠前应充分筛查和评估危险因素，做好一级预防。妊娠期可选用的降TG药物有限，在充分改变生活方式的基础上，处方级ω-3脂肪酸能有效并相对安全地降低TG，是妊娠合并重度或极重度 HTG 的可选药物。其次，可考虑应用静脉胰岛素和肝素，必要时考虑进行血浆分离治疗。贝特类药物尚无充分的安全性证据支持其在妊娠期使用，需权衡利弊后在妊娠中晚期谨慎使用。妊娠期因有致畸性而禁忌使用的降脂药物包括他汀类药物、依折麦布和烟酸类药物。

6.6.4  青少年  对于青少年HTG，首先应查找和纠正继发性因素，以生活方式治疗为基础。在重度和极重度HTG 患者中，贝特类药物最常用，其次是他汀类药物和处方级ω-3 脂肪酸。

7  小结

HTG是临床常见的血脂异常。近20年来，随着中国居民生活方式和饮食结构的转变，HTG患病率呈持续升高的趋势。HTG是ASCVD、急性胰腺炎的独立危险因素，还与超重/肥胖、2型糖尿病、NAFLD及CKD明显相关。因此，必须重视对HTG患者的多学科临床处理和长期健康管理。本共识通过提供简明的HTG处理流程，优化HTG的临床管理，重视HTG的新疗法研究，以期助力维护和提升HTG患者的健康水平，减轻人群疾病负担。本共识强调在改变生活方式尤其是健康均衡饮食及适当运动的基础上，根据不同TG水平、疾病状态和ASCVD 风险分层，采取不同的处理策略。尽管临床上可选用贝特类药物、 处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物等来治疗HTG， 但除REDUCE-IT研究外，目前尚缺乏降TG药物改善心血管预后的直接研究证据。为了更安全、有效地防治ASCVD、2 型糖尿病及NAFLD，应加速新药研发，以满足临床需要。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》（2023）编写〕 

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2023.6.27