《老年人疼痛治疗临床药学服务专家共识》（2023）要点

   疼痛性疾病在老年人中最为常见，严重影响老年人的健康状况和生活质量，是老年人跌倒、情绪变化、日常活动减少、睡眠障碍等不良事件的直接原因。积极治疗和控制疼痛对老年人健康尤为重要。据统计，2020 年我国60岁及以上老年人口达2.64亿，年龄≥65岁老年人慢性疼痛发生率约为56%。随着年龄增加，老年人各项生理机能逐渐减退，药物在体内处置过程发生改变，导致可能的治疗不足或治疗过度，给老年人的疼痛评估和药物治疗带来了重大挑战。此外，由于老年人在疼痛认知和治疗上存在误区，包括忍痛文化、担忧药物不良反应、

长期自行服用非处方药镇痛等，老年人疼痛相关疾病往往得不到及时治疗，导致生活质量严重下降。

因此，临床药师利用自身药学专业知识提供规范的临床药学服务，积极参与老年人疼痛药物治疗，将有助于提高疼痛药物治疗水平，进一步促进老年人疼痛缓解和功能恢复。

一、证据级别与推荐强度

二、老年人疼痛药物治疗的影响因素

推荐意见：  年龄相关生理变化、合并多种慢性疾病、合并用药、感觉和认知功能障碍等均为老年人疼痛治疗的重要影响因素，临床药师应予关注（推荐强度B级，证据级别2a级）。

推荐依据：

三、临床药学服务对老年人疼痛治疗质量的提升作用

推荐意见：  临床药师通过建立健全疼痛药学工作内容以开展全方位的临床药学服务，可以提升老年人疼痛药物治疗质量（推荐强度B级，证据级别2a级）。

推荐依据：

四、临床药师参与老年人疼痛治疗的药学服务内容

1. 疼痛筛查与评估

推荐意见：  疼痛评估首选自我描述性评估工具，必要时使用客观性疼痛评估工具，并遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则（推荐强度B级，证据级别2b级）；老年人疼痛评估通常首选数字分级评分法 (NRS) 评分、老年人中语言评分量表 (VDS) 评分等快速、简单、易操作的自我描述性疼痛评估量表（推荐强度B级，证据级别2a级）；轻至中度痴呆或认知障碍病人，应首先尝试自我描述性疼痛评估，无法完成自我评估者，可采用客观疼痛观察量表，如PAINAD量表、Abbey量表、Doloplus-2量表或PACSLAC量表等（推荐强度B级，证据级别2a级）。

推荐依据：

2. 病人的药学评估与监护

2.1 药学评估工具

推荐意见：  可采用Beers标准、FORTA目录、the STOPP/START 标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》等老年人潜在不恰当用药风险筛查工具，制订镇痛药物风险决策，提高用药适宜性（推荐强度B级，证据级别2a级）。

推荐依据：

2.2 有效性评估与药学监护

2.2.1 癌症疼痛

推荐意见：  如无禁忌，对乙酰氨基酚/非甾体抗炎药 (NSAIDs) 常用于轻度癌痛，或作为中重度癌痛的联合治疗药物，阿片类药物推荐用于中重度癌痛的治疗（推荐强度B级，证据级别2a级）；对于初次使用阿片类药物的慢性癌痛老年人，应低剂量起始，缓慢增量，个体化滴定至有效剂量，并密切观察镇痛疗效及药物不良反应，必要时联合用药或轮换阿片类药物（推荐强度B级，证据级别2c级）。

推荐依据：

2.2.2 慢性非癌症疼痛

2.2.2.1 慢性肌肉骨骼疼痛

推荐意见：  老年慢性肌肉骨骼疼痛病人可优先选用外用NSAIDs药物治疗，若单独应用外用NSAIDs镇痛效果不佳，可考虑换用其他给药途径NSAIDs或联合其他作用机制的药物（推荐强度 B 级，证据级别 2c 级）；老年人应用 NSAIDs前应注意评估心血管、胃肠道、肝肾功能等风险，从小剂量起始、最低有效剂量维持，尽量选用半衰期短且无肝肠循环的 NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸等（推荐强度A级，证据级别1b级）；由于存在用药风险且缺乏有力疗效证据，阿片类药物可作为使用NSAIDs 类等药物疗效较差（其他药物治疗无效或禁忌时）的中、重度慢性非癌痛病人的用药选择，但不应常规应用（推荐强度A级，证据级别1c 级）。

推荐依据：

2.2.2.2 神经病理性疼痛

推荐意见：  加巴喷丁和普瑞巴林对神经病理性疼痛疗效确切，发生药物相互作用风险低，可推荐用于老年人，但需根据肾功能情况调整剂量（推荐强度B级，证据级别2a级）；抗惊厥药物、抗抑郁药物通常以最低使用剂量开始治疗，并在耐受的情况下逐步递增剂量，停药时也需逐步减少剂量（推荐强度B级，证据级别2b 级）。

推荐依据：

2.2.3 急性术后疼痛

推荐意见：  对乙酰氨基酚和/或 NSAIDs可作为老年人术后镇痛的基础药物（推荐强度B级，证据级别 2c级）；在基于阿片类药物镇痛方案上，应调整老年病人初始剂量为常规剂量的25%～50%，并谨慎地逐渐增加剂量以达到镇痛目的（推荐强度B级，证据级别2c级）。

推荐依据：

2.3 安全性评估与药学监护

2.3.1 肝肾功能不全老年人的药学监护要点

推荐意见：  建议老年人使用NSAIDs前评估肌酐清除率，适当降低药物剂量或延长给药间隔，权衡风险获益情况下尽量避免对严重肾功能不全老年人应用NSAIDs，对于慢性肾脏疾病 (CKD)5期透析且无尿病人可应用正常剂量NSAIDs（推荐强度A级，证据级别1a级）；对肾功能不全的老年病人，推荐使用几乎不产生活性代谢产物的阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等），同时适当减少药物剂量（推荐强度A级，证据级别1a级）；肾功能损伤时需调整加巴喷丁和普瑞巴林给药剂量（推荐强度B级，证据级别2b级）。

推荐依据：

2.3.2 心脑血管系统疾病老年人的药学监护要点

推荐意见：  高血压老年人应谨慎使用NSAIDs，建议在开始NSAIDs治疗前后密切监测血压，如需使用尽量选择双氯芬酸、塞来昔布等升压作用较弱的NSAIDs（推荐强度A级，证据级别1a级）；缺血性心肌病、既往卒中病人应尽量避免使用NSAIDs，如确需应用NSAIDs，建议首选萘普生，其次是低剂量布洛芬（推荐强度A 级，证据级别1a级）；长期使用低剂量阿司匹林的老年人应尽量避免同时使用布洛芬进行镇痛治疗。对于长期使用低剂量阿司匹林确需使用NSAIDs镇痛治疗的老年人，建议优先选用与阿司匹林无明确相互作用的对乙酰氨基酚、塞来昔布或者双氯芬酸（推荐强度A级，证据级别1b 级）。

推荐依据：

2.3.3 消化系统疾病老年人的药学监护要点

推荐意见：  老年人使用NSAIDs时应联合质子泵抑制剂 (PPI) 或米索前列醇等胃肠保护剂来降低发生胃肠道溃疡的风险，或无禁忌证条件下使用选择性COX-2抑制剂联合或不联合胃肠保护剂（推荐强度A级，证据级别1a级）；建议老年人在长期接受阿片类药物的整个治疗过程中使用适当的缓泻药或外周阿片受体拮抗剂，以降低便秘的发生风险或减轻症状（推荐强度A级，证据级别1a级）。

推荐依据：

2.3.4 认知功能障碍老年人的药学监护要点

推荐意见：  建议老年人尤其是患有痴呆前驱症状的老年人慎用阿片类药物，除非无替代的其他类型药物，可密切监测下使用短效阿片类药物。老年人在接受阿片类药物前，应评估跌倒、认知功能下降的风险，减少阿片类药物的起始用药剂量（推荐强度B级，证据级别2b级）。

推荐依据： 

2.3.5 其他药学监护要点

推荐意见：  老年人应尽量避免阿片类药物与苯二氮类药物或其他中枢抑制剂联合使用，阿片类药物联用加巴喷丁、普瑞巴林时应谨慎，如确需联合使用，应监测呼吸频率，警惕呼吸抑制（推荐强度B级，证据级别 2b级）；老年人应谨慎使用巴氯芬、环苯扎林和美索巴莫等肌肉松弛药（推荐强度B级，证据级别2b级）。

推荐依据：

2.4 用药适宜性评估

推荐意见：  口服通常是老年人使用全身镇痛药物的首选服药方式，经皮、舌下或直肠给药对于有吞咽困难的病人可能是有必要的。对于严重的间歇性或爆发性疼痛应使用起效快的短效镇痛药物，个体化确定药物剂量。对于持续性疼痛，按时镇痛是最有效的方式（推荐强度D级，证据级别5级）。

推荐依据：

2.5 用药依从性评估

推荐意见：  临床药师可使用Morisky 问卷、服药信念量表 (BMQ) 等用药依从性综合评估量表对老年人用药的依从性进行评估。对于依从性差的病人，药师可以通过优化治疗方案、改善服务态度、加强用药指导和沟通来改善病人的依从性（推荐强度A级，证据级别1c级）。

推荐依据：

3. 病人的用药教育

推荐意见：  建议临床药师对老年疼痛病人或其照护者进行详细的用药教育，以提高病人对镇痛治疗药物的依从性并减少用药相关问题。用药教育的形式多样，可采用语言、书面、视频教育等方式。用药教育内容包括纠正病人疼痛控制观念上的误区、告知病人正确的用药方法、告知病人所用药物的常见不良反应以及防范这些药物不良反应的措施等（推荐强度A级，证据级别1b级）。

推荐依据：

4. 病人的用药随访

推荐意见：  建议药师对出院后的老年人或其照护者进行随访，随访内容包括镇痛疗效、不良反应、病人的用药依从性等（推荐强度A级，证据级别1b级）。

推荐依据：

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年人疼痛治疗临床药学服务专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国疼痛医学杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                   2023.6.27