《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径（2022版）精简版》要点

摘要   经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）已成为外科手术高危的重度二尖瓣反流患者的重要治疗选择，TEER的手术流程复杂，团队协作要求高，在中国尚缺乏规范的临床路径。基于当前循证医学证据，针对TEER团队建设、患者临床评估、影像评估、手术规范流程、复杂病变处理、围术期管理、全生命周期康复随访等临床关注的关键问题，专家组有针对性撰写了此临床路径，以推动我国TEER安全、规范地开展和普及，进而提高我国二尖瓣反流的诊疗水平以及改善患者预后。

二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病。据预测中国需要干预治疗的二尖瓣反流患者约750万，随着年龄 的增加二尖瓣反流发病率明显升高：35～50岁人群中为0.3%，51～64岁人群中为0.9%，≥65岁人群中为 2.2%，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。2003年，全球首例应用MitraClip系统完成经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER），截至2021年，全球应用MitraClip系统超过15万例。

1  TEER团队的构成和建设

完整的心脏瓣膜病TEER团队包括：  心血管内科医师团队（包括心力衰竭专家）、心血管介入医师团队、超声影像医师团队（需至少2名超声医师）、心血管外科医师团队、麻醉科医师团队、护理团队及康复管理团队。TEER的术前评估至关重要，尤其是患者的筛选以及建立超声影像资料核心实验室（ECL）

2  二尖瓣反流的临床评估和治疗策略

2.1  二尖瓣反流的病因

二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（PMR，瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（SMR，心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。退行性二尖瓣反流（DMR）指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的PMR。

2.2  二尖瓣反流的功能分型

TEER干预策略以Carpentier分型为重要依据，其主要根据瓣叶的活动度来进行区分（图1）。

2.3  二尖瓣反流的临床综合评估

    （1）临床症状、心血管疾病病史和其他疾病史；（2）患者的心功能状态（NYHA心功能分级）；（3）患者是否接受充分的指南指导的药物治疗（GDMT），是否有血运重建或心脏再同步化治疗（CRT）的指征；（4）外科手术风险；（5）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和长期预后获益；（6）TEER 禁忌证。

2.4  TEER的适应证及禁忌证

基于最新国外指南和2022版《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证更新见表1。

表1  TEER的适应证和禁忌证

PMR适应证： 中重度以上二尖瓣反流； •有临床症状，或无临床症状但LVEF≤60%或LVESD≥40mm； •经心脏团队评估外科手术高危或无法外科手术； •预期寿命＞1年； •解剖结构合适

SMR适应证： 重度二尖瓣反流； •外科修复或置换手术高风险； •LVEF20%～50%； •LVESD≤70mm； •PASP ≤70mmHg； •无右心功能受损[三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）≥17mm或S波峰值速度≥10cm/s]； •无重度三尖瓣反流； •经血运重建、CRT或GDMT1～3 个月后仍有严重心力衰竭症状； •瓣膜形态合适； •预期寿命＞ 1 年

TEER禁忌证： 二尖瓣狭窄； •无法耐受抗凝或抗血小板药物治疗； •活动性感染； •解剖结构不适合； •心腔内血栓； •对药物治疗反应差的终末期心力衰竭； •血液动力学不稳定且长期依赖血管活性药物或机械辅助循环支持； •预期寿命 <1年

3  TEER的相关器械

3.1  国际上两款主要器械

3.2  中国自主研发器械

4  术前影像学评估

4.1  评估方法

TEER的术前影像学评估方法主要包括经胸超声心动图（TTE）与经食道超声心动图（TEE）、心脏CT及心脏磁共振成像（CMR）等检查。其中，TTE和TEE应用最广泛，在TTE和TEE影像质量差或评估不准确时可以采用心脏CT和CMR作为补充。

4.2  二尖瓣反流严重程度评估（图 4）

推荐选择缩流颈宽度（VCW）、近端等速表面积（PISA）半径、有效反流口面积（EROA）、反流容积（RVol），反流容积分数（RF）、连续多普勒（CW）频谱形态、二尖瓣前向跨瓣血流频谱、左心房和左心室内径、肺静脉血流等作为特异性评价指标，综合评估二尖瓣反流严重程度。

4.3  TEER的二尖瓣解剖学评估

  近年来，国外专家提出了TEER的“绿区-黄区-红区”概念，绿区病变即为符合EVEREST 和COAPT 研究入选标准的简单病变；黄区病变为超越指南推荐标准的复杂病变；红区病变则为困难的解剖结构或禁忌证，需评估二尖瓣置换指征（表6）。

4.4  TEER手术流程

（1）麻醉方式和方案：

  （2）经股静脉TEER的规范流程：

（3）经心尖TEER的规范流程共有5个步骤（表8）。

5  TEER治疗复杂特殊的二尖瓣病变

TEER治疗复杂二尖瓣病变的策略针对交界区病变、宽大脱垂或连枷样病变、Barlow病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流（表 9）。

6  TEER围术期综合管理

6.1 围术期抗栓策略

术前抗栓治疗：  若术前长期使用抗凝药物，应术前停止抗凝。维生素K拮抗剂（华法林）一般应至少在术前 3天停用，手术当日复查凝血功能，国际标准化比值控制在1.7以下。低分子肝素应在术前12h停用。新型口服抗凝药可在手术当日停用。

  术后抗栓治疗：  对于有抗凝指征患者，如心房颤动、肺动脉栓塞或金属瓣膜置换等，继续使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。对于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据指导抗血小板药物的选择，根据既往研究，建议阿司匹林100mg/d 和（或）氯吡格雷75mg/d 抗栓治疗1～3个月，目前国内外指南尚无定论。

6.2 术后常见并发症处理

TEER的术后常见并发症的发生情况及处理策略见表10。

7  TEER的康复随访

  TEER 患者的全程康复管理可减少手术并发症，提高手术效果，改善患者生存质量和预后。建议TEER术后康复疗程为12周，可在门诊康复训练至少4周，联合居家康复训练8周的多模式联合运动训练完成康复计划。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径（2022版）精简版》编写〕

（本精简版资料刊登于《中国循环杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2023.4.15