《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》要点

 

概 述

定义和分类

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。依据病因，骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(型) 、老年骨质疏松症(型) 和特发性骨质疏松症 (青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内； 老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松； 特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。

流行病学

随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为重要的公共健康问题。

  骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。

  尽管我国骨质疏松症的患病率高，危害极大，但公众对骨质疏松症的知晓率及诊断率仍然很低，分别仅为 7.4%和6.4%； 甚至在脆性骨折发生后，骨质疏松症的治疗率也仅为30%。

骨质疏松症发病机制

雌激素缺乏是原发性骨质疏松症最重要的发病机制之一。

老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失； 另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎症状态。

近年，国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很多新进展。细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松的重要机制。

骨质疏松症是复杂疾病，是遗传和环境因素交互作用的结果(图 1)。

骨质疏松症危险因素及风险评估

骨质疏松症危险因素

骨质疏松症的危险因素是指影响骨骼健康，造成骨量减低、骨微结构破坏，最终造成骨强度下降的相关因素。骨质疏松症危险因素分为不可控因素和可控因素。

1. 不可控因素

包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。

2. 可控因素

（1） 不健康生活方式：  体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和/或维生素D 缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体重过低等。

（2）影响骨代谢的疾病：  包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等多种内分泌系统 疾 病、风湿免疫性疾病、胃 肠 道 疾 病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等。

（3） 影响骨代谢的药物：  包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。骨质疏松症风险评估工具

目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会 (IOF) 骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松症自我筛查工具 (OSTA)。

1.  IOF骨质疏松症风险一分钟测试题

2.  亚洲人骨质疏松症自我筛查工具

骨质疏松性骨折危险因素及风险评估

1. 骨质疏松性骨折的危险因素

（1）低骨密度：

（2）既往脆性骨折史：

（3）跌倒及其危险因素：

（4）其他：

2. 骨质疏松性骨折风险评估

(1)  FRAX评估的适应人群和流程：

（2）依据FRAX的治疗阈值：

（3）FRAX的局限性：

骨质疏松症临床表现、影像学、实验室检查及诊断

骨质疏松症临床表现

多数骨质疏松症患者没有明显的临床症状，随着骨量丢失、骨微结构破坏、骨骼力学性能下降及微骨折的出现等，患者可出现腰背疼痛，严重者出现脊柱变形，甚至出现骨质疏松性骨折等严重后果。

1. 疼痛

可表现为腰背疼痛或全身骨痛，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛、活动受限等。

2. 脊柱变形

严重骨质疏松症患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或脊柱驼背畸形等，导致脊髓神经受压，或影响心肺功能及腹部脏器功能异常，出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。

3. 骨折

骨质疏松性骨折属于脆性骨折，通常指在日常生活中或受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体 ( 胸、腰椎) 、髋部 ( 股骨近端) 、前臂远端和肱骨近端等。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增高。

4. 对心理状态及生活质量的影响

患者可出现焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失及自主生活能力下降等。

骨质疏松症影像学和实验室检查

1. 影像学检查

（1）X线平片： 骨量丢失早期，难以检出。

（2）CT和MRI： CT和MRI对于骨质疏松症与骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。

（3）核医学检查： 放射性核素显像在鉴别继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病中具有一定优势。

2. 骨密度及骨测量

目前国内、外公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA 测量的结果，我国已经将骨密度检测项目纳入40 岁以上人群常规体检内容。

（1）DXA检测骨密度：  DXA骨密度检测是临床和科研最常用的骨密度测量方法，可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨量评估方法。

（2）定量CT：  QCT是在CT设备上，应用已知密度体模和相应测量分析软件检测骨密度的方法。

（3）外周骨密度测量：  目前外周骨密度测量尚不能用于骨质疏松症的诊断，仅用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估。

（4）定量超声：  QUS 测量的主要是感兴趣区 ( 包括软组织、骨组织、骨髓组织) 结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果，通常测量部位为跟骨。不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效评估。

（5）骨小梁分数：

3. 骨质疏松症实验室检查

（1）一般检查项目：  血常规、尿常规、血沉、肝和肾功能，血钙、血磷、血碱性磷酸酶、25羟维生素D (25OHD)和甲状旁腺素(PTH) 水平，以及尿钙、尿磷和尿肌酐等。

（2）骨转换生化标志物：  骨转换过程中产生的中间代谢产物或酶类，称为骨转换生化标志物(BTMs)。BTMs不能用于骨质疏松症的诊断，但在多种骨骼疾病的鉴别诊断、判断骨转换类型、骨折风险预测、监测治疗依从性及药物疗效评估等多个方面发挥重要作用。

骨质疏松症诊断

骨质疏松症的诊断基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量，以及影像学和实验室检查。骨质疏松症的诊断标准是基于DXA 骨密度和/或脆性骨折。

1. 基于骨密度的诊断

DXA 骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断依据。

2. 基于脆性骨折的诊断

髋部或椎体脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症； 肱骨近端、骨盆或前臂远端的脆性骨折，且骨密度测定显示骨量减少 (-2.5＜T-值＜-1.0，就可诊断骨质疏松症。骨质疏松症诊断标准见表 4。

骨质疏松症鉴别诊断

骨质疏松症的鉴别诊断

需要鉴别的病因主要包括： 影响骨代谢的内分泌疾病 ( 甲状旁腺疾病、性腺、肾上腺、甲状腺疾病等) 、类风湿关节炎等自身免疫性疾病、影响钙和维生素 D 吸收和代谢的消化道和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等 (表 5)。

骨质疏松症防治

骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量； 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失； 避免跌倒和骨折。骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。

基础措施

包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。

1.调整生活方式

（1）加强营养，均衡膳食：

（2）充足日照：

（3）规律运动：

(4)戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。

（5）尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

（6）采取避免跌倒的生活措施：

2. 骨健康基本补充剂

（1）钙剂：

（2）维生素 D：

抗骨质疏松症药物

有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药 (表7)。骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略，主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐 (如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等)； 对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗； 对于极高骨折风险者，初始用药可选择： 特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或续贯治疗； 而对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。

1. 双膦酸盐类

双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物. 目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括： 阿仑膦酸钠(表8)、唑来膦酸(表 9)、利塞膦酸钠 (表10) 、伊班膦酸钠(表11) 和米诺膦酸(表12) 等。

双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注：

（1）胃肠道不良反应： 少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。

（2）急性期反应：  部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性 “类流感样”症状，多在用药 3 d 内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。

（3）肾功能损伤：  进入血液的双膦酸盐类药物约 60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。

（4）颌骨坏死(ONJ)：双膦酸盐相关的 ONJ 罕见。

（5）非典型性股骨骨折(AFF)：

2. RANKL单克隆抗体

3．降钙素

4. 绝经激素(雌激素)

5. 选择性雌激素受体调节剂类

6. 甲状旁腺激素类似物

7. 活性维生素D及其类似物

8. 维生素K类 ( 四烯甲萘醌)

9. 罗莫佐单抗

中医中药治疗

使用抗骨质疏松症药物临床关注问题

1. 关于根据骨折风险分层选择治疗药物

2. 关于抗骨质疏松症药物疗程的建议

抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年，在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理。双膦酸盐类药物半衰期长，作用持久。口服双膦酸盐类药物治疗的患者，在药物治疗5年后，若骨折风险不高 ( 如全髋部或股骨颈骨密度 T-值＞-2.5且治疗期间未再发生骨折)，可考虑进入药物假期； 若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10 年； 对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期。

对于唑来膦酸，高骨折风险患者治疗 3 年，若骨折转为低风险 ( 如全髋部或股骨颈骨密度T-值＞-2.5且治疗期间未再发生骨折)，可考虑进入药物假期； 若极高骨折风险患者，可持续治疗6 年，再酌情考虑进入药物假期。若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗莫佐单抗。

关于药物假期，仅适用于双膦酸盐药物，是为了减少双膦酸盐类药物长期应用可能出现的潜在不良反应。如果口服双膦酸盐类药物治疗5 年后或静脉双膦酸盐类药物治疗3年后，经评估骨密度改善或低骨折风险的骨质疏松患者，可考虑停药一段时间(1～3年)。除双膦酸盐类药物以外，其他抗骨质疏松药物均无药物假期。

3. 关于抗骨质疏松症药物的联合和序贯治疗

（1）联合治疗方案( 附件表 S7)：  钙剂与维生素D 作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物； 如果使用降钙素以缓解疼痛，可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者，并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益，不建议这两类药物联合使用。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗一年，较单药治疗，显著增加腰椎和髋部骨密度，但鉴于治疗成本与获益，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。地舒单抗与特立帕肽联合治疗一年，可增加腰椎和髋部骨密度，髋部骨密度增加尤为显著，但目前缺乏骨折风险降低的证据，鉴于治疗成本与获益以及未知的潜在不良反应，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。

（2）序贯治疗方案：  不同作用机制药物的序贯治疗(附件表S8)：相同作用机制药物的序贯治疗(附件表 S9)：

4. 关于骨质疏松性骨折围手术期及再骨折预防的临床措施

建议开展骨质疏松性骨折后再骨折防治工作，IOF推荐开展骨折联络服务 (FLS) 管理项目，促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者，及时规范使用抗骨质疏松症药物，以降低再发骨折的风险。

5. 关于抗骨质疏松症药物治疗期间的监测

骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测： 疗效、钙和维生素D 摄入是否充足、药物不良反应，以及对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。

（1）治疗依从性监测：

（2）骨密度在疗效监测中的作用：

（3）骨转换生化标志物在治疗监测中的作用：

（4）脊椎影像学检查：

康复治疗

针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。

1. 运动疗法

2. 物理因子治疗

3. 作业疗法

4. 康复工程

分级诊疗

骨质疏松症的分级诊疗，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗，实现基层首诊和双向转诊，以有效利用卫生资源，做好骨质疏松症的防控和管理，同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力。

1.骨质疏松症分级诊疗服务目标

2.不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工

〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》要点编写〕

（本指南刊登于《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》2022年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2023.4.15