《心房颤动节律控制药物规范应用专家共识》（2023）要点

【摘要】　节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。抗心律失常药物（AADs）是节律控制策略的一线推荐。本共识主要内容为房颤节律控制的整体原则、AADs的特性及不同人群房颤患者的用药建议，以供临床决策参考，指导合理规范用药。

  心房颤动（AF）简称房颤，是临床常见的心律失常。随着人们生活方式的改变及人口老龄化进程加快，房颤的发病率及患病率逐年升高。房颤可导致心衰、卒中、痴呆、抑郁等，严重影响人们生活质量，增加患者病死率。

  房颤常合并高血压、糖尿病、冠心病和心力衰竭等，重视上游治疗，优化基础疾病和心血管危险因素的管理及房颤的综合管理对改善其预后至关重要。

节律控制是指通过应用抗心律失常药物（AADs）、直流电转复导管消融或外科消融恢复窦性心律（窦律）并进行长期维持的治疗策略。既往多项研究证实，应用AADs作为房颤节律控制策略可显著减少房颤发作次数，降低房颤负荷，减少再住院。随着抗凝治疗率的上升，优化AADs应用选择，减少AADs不良反应的发生，房颤节律控制或可明显获益。此外，房颤节律控制的获益与治疗时机相关，房颤持续时间越长，心脏重构加重且不可逆。EASTAFNET4研究证实，在充分抗凝的基础上，早期节律控制（包括AADs治疗和房颤消融治疗）可显著降低房颤患者心血管事件风险，从而重新确立了节律控制策略在房颤治疗中的重要地位。

一、共识制订背景

二、AADs节律控制的总体原则

1. 症状驱动的节律控制：  AADs节律控制策略包括房颤转复为窦性心律以及其后窦性心律的维持。房颤的节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素的控制等。AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分［改良EHRA（European Heart Rhythm Association）评分］辅助节律控制治疗决策（表1）。症状在2b及以上者，若有指征，可考虑进行节律控制。

2. 早期节律控制：  随着房颤自然进程由阵发性向持续性发展，心血管事件风险亦显著增加。多项研究表明，使用AADs进行节律控制可显著延缓房颤的进展。建议房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs（表2）。

三、节律控制的药物

节律控制的常用药物有c类（氟卡尼、普罗帕酮）和类（胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特、伊布利特、维纳卡兰、尼非卡兰等）AADs。药物选择时应首先考虑安全性，特别是器质性心脏病患者。用药后症状较轻、持续时间较短的偶发房颤不应视为无效而加量。常用AADs的适应证、用法用量、禁忌证、注意事项及随访监测见表3。

1. 氟卡尼和普罗帕酮：  氟卡尼和普罗帕酮为c类 AADs，c类药物对急性房颤转复作用强。氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。静脉注射较口服药物起效更快。增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。c类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物（美托洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂），但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。

2.  胺碘酮：  胺碘酮可用于血流动力学稳定的症状性房颤患者，尤其适用于有器质性心脏病、合并心衰或急性冠状动脉综合征的房颤患者转复及维持窦性心律。其房颤转复率为44%（数小时～数天）。胺碘酮预防房颤复发的疗效优于决奈达隆、索他洛尔及普罗帕酮。该药半衰期长（20～100d），短期应用耐受良好，长期使用可增加心外毒性风险。

3.  决奈达隆：  决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，无碘相关副作用。决奈达隆可用于左心室功能正常或稳定的左心室功能轻度受损（射血分数>40%）、左心室肥厚、冠心病、射血分数保留的心衰以及瓣膜性心脏病的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持。不推荐用于射血分数下降的心衰（HFrEF）患者和永久性房颤的患者，因其可增加死亡、卒中和心衰的风险。

4.  索他洛尔：  在严密监测副作用的前提下，索他洛尔仅用于合并冠心病且左室功能正常的房颤患者在不适合应用其他节律控制措施时维持窦性心律。主要不良反应为QT间期延长及尖端扭转型室速（TdP）。

5.  伊布利特：  布利特主要用于近期（90 d 以内）发作的房颤或房扑转复窦性心律。 其转复房 扑的疗效优于房颤。房颤转复成功率为31%～51%，房扑转复成功率为63%～73%；转复时间约为1h；不良反应主要为QT 间期延长、多形性室速/TdP（发生率为3%～4%）。

6.  多非利特：  多非利特主要用于结构性心脏病、心衰以及心肌梗死患者转复和维持窦性心律。其转复持续性房颤或房扑患者窦性心律的疗效优于胺碘酮，且对房扑的疗效更好。多非利特对心功能无明显影响，可用于结构性心脏病、心衰以及冠心病患者。目前中国大陆地区尚无此药。

7.  尼非卡兰：  该药的适应证为其他药物无效或无法使用，或出现危及生命的室速及室颤患者转复窦性心律。但该药尚未获得房颤、房扑治疗的适应证。

8.  维纳卡兰：  维纳卡兰主要用于转复无严重结构性心脏病、血液动力学稳定的新发房颤患者，但不能用于转复房扑患者。目前中国大陆地区尚无此药。

四、AADs转复窦性心律

1. 房颤复律的原则及时机：  血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者，可先尝试药物复律。血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。

大多数阵发性房颤急性发作可在1～2d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2VASc评分等决定（图1）。

2. 房颤复律中AADs的选择：  可用于房颤复律的 AADs有c类（氟卡尼、普罗帕酮）和类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、维纳卡兰）。应基于患者特征、药物特性及副作用等选择恰当的药物。HFrEF 患者只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、HFpEF或HFmrEF及左心室肥厚的房颤患者可应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者可应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律（表3）。

3. “口袋药”复律：  对于有症状的阵发性房颤患者，若症状发作不频繁，并且已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量c类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。

适应证：  房颤发作≥2h，频率<1 次/月；房颤发作期间无严重症状（如晕厥、严重胸痛或呼吸困难）。

禁忌证：  严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导（如QRS 间期>120ms，PR间期>200ms，窦房结功能失调或高度房室传导阻滞）；收缩压<100mmHg。用法用量：顿服，氟卡尼200～300mg或普罗帕酮450～600mg。部分患者可能发生心动过速，建议提前30min口服β受体阻断剂。可能出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。出现下述情况时，应及时医院就诊：用药6～8h房颤仍未中止；用药后自觉不适（如主观感觉症状加重）；24h 内房颤发作>1次（不建议24h内服用“口袋药”2次）；房颤发作伴随严重症状（如明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现）（表4）。

五、房颤复律后维持窦性心律

大多数阵发性或持续性房颤患者在窦性心律恢复后仍有较高的复发风险，AADs可减少房颤复发率、降低房颤负荷、提高患者生活质量，减少房颤管理相关的医疗成本等。

1.  AADs维持窦性心律：  目前常用于房颤复律后维持窦性心律的 AADs 有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。AADs维持窦性心律的效果适中，选择药物时应仔细评估患者合并的基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。

2.  导管消融术后维持窦性心律：  AADs和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗，患者可根据自身意愿选择治疗方案。

六、特殊人群房颤

1. 预激综合征合并房颤：  对于伴有预激综合征的房颤患者，若出现血流动力学不稳定，建议紧急同步电复律；若血流动力学稳定且药物复律无效，亦建议同步电复律（表6）。

3.  肝、肾功能不全合并房颤：  肝脏疾病患者的房颤风险也增加，且肝功能异常是干扰凝血的重要因素。肝功能不全患者尽量避免使用胺碘酮。慢性肾功能衰竭患者使用普罗帕酮可能是安全的。多非利特治疗房颤合并肾功能不全患者的疗效与胺碘酮相似。

4.  肥厚型心肌病合并房颤：  肥厚型心肌病（HCM）患者对房颤的耐受性差，应首选节律控制。目前缺乏AADs用于HCM患者的前瞻性研究。

4. 心脏外科术后房颤：  术后房颤的治疗原则主要为控制心室率及节律、维持血流动力学稳定、预防血栓栓塞事件及减少复发。普罗帕酮与胺碘酮转复心脏术后房颤同样有效。荟萃分析显示胺碘酮、β受体阻滞剂、索他洛尔等均显著降低心脏手术后房颤的发生率（表6）。

5. 甲状腺功能异常：  导管消融后患者短期应用胺碘酮治疗会诱发短暂的甲状腺功能障碍，但停药后甲状腺功能恢复较快。尚未有其他AADs影响甲状腺功能的研究证据（表6）。

6. 妊娠期房颤：  节律控制是孕期的首选策略，心脏复律通常应在抗凝后进行。如血流动力学不稳定或胎儿风险高，建议电复律，复律后应常规监测胎心。对血流动力学稳定的无结构性心脏病患者，可静脉注射伊布利特或氟卡尼终止房颤，但经验有限。妊娠期药物治疗应注意潜在的胎儿不良反应，在开始治疗前应仔细评估疗效和安全性，使用最低有效剂量。

七、AADs与非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）的相互作用

目前建议与决奈达隆联用时，阿哌沙班无需改变剂量，艾多沙班剂量减半，利伐沙班和达比加群需谨慎联用。胺碘酮可增加达比加群和艾多沙班的血浆暴露水平，对利伐沙班的血浆浓度有轻微影响，联合应用时应注意出血风险，尤其是肾功能下降的患者。

八、随访和监测

房颤的发作频次和AADs的疗效均是动态变化的，采用节律控制的房颤患者需进行定期随访，包括病情观察、药物剂量调整、药物不良反应的监测、合并用药指导、心理指导、并发症的监测和处理等。房颤的随访和监测应遵循整体化原则。建议每次临床随访都重新评价治疗依从性和当前治疗策略。

九、总结

长期节律控制的房颤患者的抗凝策略应根据其卒中危险评分和出血危险评分综合考量，而不应仅根据房颤是否复发来决定是否抗凝治疗。AADs是房颤节律控制策略的一线选择。临床实践中应基于患者特征、心血管危险因素、药物特性和副作用选择合适的节律控制药物。随着循证证据的积累，药物的适用人群也在发生变化，且各药物相互作用、房颤特殊人群用药等方面仍然欠缺高质量临床证据，今后本共识将依据循证医学证据的更新而修订。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心房颤动节律控制药物规范应用专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华内科杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                        2023.4.15