《口服营养补充的指南更新》（2023）要点

摘要:  肿瘤患者营养不良发生率高,营养治疗作为一线治疗对于肿瘤患者十分必要且应贯穿治疗的全周期。 口服营养补充作为人工营养中肠内营养的重要手段之一,在临床应用广泛,但是仍有很多临床使用的细节问题尚不明确。 本文以 2018 年及以后的 ESPEN、ASPEN、CSPEN 营养指南为参照,检索 pubmed、中国学术期刊网络出版总库、万方数据期刊论文资源自2017年1月1日至 2022年10月31日的随机对照试验、专家共识、meta分析和系统评价,检索式为“口服营养补充”“营养治疗”“营养干预”“肠内营养治疗”“特殊医学用途配方食品”,根据检索结果进行文献精读,同时扩大检索阅读至参考文献。 对使用ONS可获益的肿瘤类型、不同部位和病理种类的肿瘤患者使用ONS的使用方法、使用剂量、不同肿瘤患者的适宜配方、是否需要额外添加免疫增强营养素等治疗细节证据进行更新,并采用GRADE方法进行证据分级,为进一步指导临床工作者实践中合理使用营养制剂进行口服营养补充治疗提供理论依据。

1  背景

口服营养补充(ONS)除正常食物外,用特殊医学用途配方食品经口摄入以补充日常饮食不足的一种人工肠内营养治疗手段。 ONS为各类急、慢性疾病患者提供普通自然饮食外的能量和营养素补充,例如普遍应用于慢性阻塞性肺疾病、艾滋病、慢性肾病、肿瘤等慢性消耗性疾病患者住院和居家环境中。“营养风险筛查-营养评估-营养诊断-营养治疗”中的一体化营养诊疗流程中的营养治疗环节中应用最为广泛,见图1。ONS制剂可以是肠内营养制剂、多元维生素和微量元素,甚至是鱼油、谷氨酰胺等药理性营养素。以肠内营养制剂而言,液体、半固体、粉状剂型最为常见,其宏量营养素比例均衡,能量密度在1.0～2.4kcal/ml或者kcal/g之间,可以根据容量大小包装为纸盒装、瓶装、袋装、软包装形式。

2  证据

2.1  ONS能改善肿瘤患者生存时间和生活质量

2.2  ONS配方、使用时机、剂量及药理营养素

3  ONS 的适用人群和使用方法

  所有存在营养风险和/或营养不良诊断的肿瘤确诊患者,特别是肿瘤围手术期、放疗、化疗后体重丢失、虚弱、食欲缺乏、拒绝障碍等患者,更应在营养治疗中优先考虑规律的营养咨询和ONS。 在外科大手术尤其是腹部大手术、高剂量放疗、高剂量化疗前,即使患者无营养不良,也可实施营养预康复,进行储备性医学营养治疗。 终末期 肿瘤患者,应优先充分考虑患者营养治疗的舒适度、患者自身的需求并充分结合家属的诉求,寻找对患者体验感最舒适、最容易接受的治疗途径,特别是经口进食或ONS时要充分考虑适口性和消化道的接受程度。

4  推荐意见

4.1  存在营养风险或营养不良的胃肠道肿瘤患者术前5～7d应给予ONS,术后 ONS 结合运动锻炼对肿瘤患者的肌肉减少症有改善作用。

4.2  胃肠道肿瘤手术患者术前ONS剂量不低于200～400ml/d。

4.3  ω-3多不饱和脂肪酸强化的ONS不能改变患者体重、肌肉量、生活质量,但能减少化疗引起的周围神经病变。

4.4  乳清蛋白质强化的ONS可改善肿瘤化疗清蛋白和免疫球蛋白水平,改善营养状况评分。

4.5  终末期肿瘤的营养治疗,应优先充分考虑患者舒适度、患者自身需求并充分结合家属诉求,特别对经口进食或ONS充分考虑适口性和消化道接受程度。

5  小结

ONS是临床最为常见的肠内营养治疗手段,对明确存在营养风险/营养不良诊断的患者,根据中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制订的《五阶梯营养治疗原则》 首先选择营养教育,然后再考虑口服营养补充等。 肿瘤患者、任何转移性肿瘤患者可在肿瘤确诊时经验性早期启动医学营养。 强化咨询联合ONS对患者疗效更确切。 荷瘤患者优先选择肿瘤特殊型营养制剂,术前5～7d给予ONS可预防切口感染等并发症,强化特殊营养素如HMB可增加肌肉力量,乳清蛋白质强化可改善免疫功能,ω-3多不饱和脂肪酸强化可减少化疗引起的周围神经病变。 ONS不能延长患者的生存时间,改善生活质量、体重、肌肉量。 终末期肿瘤患者,应优先充分考虑患者营养治疗的舒适度、患者自身需求并充分结合家属诉求,特别对经口进食或ONS要充分考虑适口性和消化道接受程度。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《口服营养补充的指南更新》（2023）编写〕

（本指南更新刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2023.3.13