《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）》要点

【摘要】　安全有效的抗凝是危重症患者肾脏替代治疗（RRT）成功的关键，然而目前仍缺乏针对危重症患者 RRT的抗凝指导和推荐。该共识由国内肾脏病、危重医学以及检验医学专家共同讨论制定，结合该领域的最新文献和国内外指南，介绍抗凝剂的作用机制和抗凝剂的选择，旨在指导和规范危重症患者RRT中的抗凝技术应用。

危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤（AKI）的发生率可高达50%。全身炎性反应综合征、多脏器功能障碍综合征合并的重症AKI常需要体外多器官功能支持治疗。肾脏替代治疗（RRT）是器官支持治疗中的重要组成部分，安全有效的抗凝是RRT顺利实施的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺乏针对危重症患者RRT的抗凝指导和推荐。

一、共识形成方法

二、凝血生理及抗凝剂作用机制

凝血反应是机体创伤后发生的组织修复，从而制止出血、维护血管完整性和血液流动性的生理过程。血小板

活化是凝血反应发生的必要条件，活化的凝血因子如a、a、a和凝血酶等在钙离子存在的情况下结合于活化血小板膜表面磷脂，提高局部浓度，从而使凝血反应得以高效进行。

机体中抗凝系统主要由组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白C（PC）以及蛋白S（PS）组成，分别通过抑制组织因子途径活化、灭活凝血因子酶活性或辅酶活性发挥对凝血反应的调控作用。

三、出凝血状态评估和抗凝剂选择

（一）出凝血状态评估

危重症患者行 RRT 前需详细询问既往病史，评估患者有无出血和血栓栓塞性疾病的发生风险，可参考其他疾病情况下的评估标准，见表 1～3。同时，实验室指标同样有助于临床医师选择合适的抗凝方式，监测抗凝效果，如常规监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）、FIB等评估潜在出血倾向，血小板计数了解血小板功能。

（二）选择抗凝剂原则

1. 无出血风险患者：  间歇性血液透析（IHD）推荐肝素、低分子肝素；连续性肾脏替代治疗（CRRT）推荐使用局部枸橼酸盐抗凝（RCA），也可选择肝素、低分子肝素等其他抗凝剂。

2. 轻中度出血风险患者：  推荐RCA，也可选择小剂量肝素或低分子肝素、甲磺酸萘莫司他。

3. 重度出血风险及活动性出血患者：  推荐RCA，也可选择甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂，无抗凝剂模式仅用于其他抗凝技术不可及的患者。

4. 肝素诱导的血小板减少（HIT）患者：  可选择阿加曲班、类肝素。

5. 肝衰竭患者：  RCA存在枸橼酸蓄积风险，如使用RCA建议采用枸橼酸清除效率高的RRT模式，同时通过降低体外循环血流量减少枸橼酸负荷；不建议使用阿加曲班；可选择甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂；对于血小板显著降低、APTT明显延长且无条件使用RCA的患者也可尝试无抗凝剂抗凝。

抗凝剂的选择流程见图2。

四、抗凝方法、剂量、监测及并发症处理

（一）全身性抗凝

1. 普通肝素：

（1）分子结构及代谢：

（2）抗凝方法及监测：

（3）并发症：

2. 低分子肝素：

（1）分子结构及代谢：

（2）用法及监测：

（3）并发症：

3. 类肝素：

（1）分子结构及代谢： 类肝素主要包括达那肝素和磺达肝癸钠。

（2）用法及监测：

（3）并发症：

4. 凝血酶抑制剂：

（1）分子结构及代谢：

（2）用法及监测：

（3）并发症：

5. 甲磺酸萘莫司他：

（1）分子结构及代谢：

（2）用法及监测：

（3）并发症：

（二）局部抗凝

1. RCA：

（1）作用机制：

（2）用法及监测：

（3）并发症：

2. 局部肝素抗凝：

（三）无抗凝剂

五、特殊危重症患者RRT的抗凝技术

（一）脑卒中和脑外伤

脑外伤、脑出血的患者首选RCA，尝试甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂时需慎重，无抗凝剂抗凝仅用于其他抗凝方式不可及的患者。大面积脑梗后仍有继发出血的风险，抗凝过程中需注意病情变化。CRRT对颅内压的影响小于IHD，更适合此类患者。

（二）心脏大手术

接受心脏手术的RRT患者常联合使用体外膜肺氧合、心室辅助装置等，需同时满足上述治疗的抗凝需求。

（三）肝衰竭

肝衰竭患者应评估出血风险，选择小剂量肝素、小剂量低分子肝素、RCA 或甲磺酸萘莫司他等抗凝剂，但AT低下者慎用肝素和低分子肝素。使用RCA需注意枸橼酸蓄积，不建议使用通过肝脏代谢的抗凝剂如阿加曲班。对于血小板显著降低，APTT明显延长且无法使用RCA的患者也可尝试无抗凝剂RRT。

（四）COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征

在RRT时需要更大剂量的抗凝剂保证抗凝效果。

（五）重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎常因炎症因子、消化酶外渗、高脂血症等原因激活凝血级联瀑布，引发患者高凝倾向，甚至出现门静脉血栓和DIC，故RRT时不仅需要更强的抗凝力度，在RRT间期继续全身抗凝也可为患者带来获益。甲磺酸萘莫司他对蛋白酶的抑制作用尤其适用于急性胰腺炎患者。

（六）妊娠及产妇

孕妇在妊娠期血液处于高凝状态，凝血因子、、、、均增加，血小板略有减少。妊娠晚期PT、APTT轻度缩短，血浆FIB及纤维蛋白溶酶增加，纤溶活性降低，而分娩后纤溶活性迅速增高。故可适当增加抗凝剂剂量或使用半衰期较长的抗凝剂，但围产期需密切监测，避免手术或操作出血。

六、未来需要研究的问题

〔本资料由朱明恕主任医师根据《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华肾脏病杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                2023.2.28