《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  新型冠状病毒感染（COVID-19）由一种名为严重急性呼吸综合征冠状病毒２型的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起，至今仍在全球范围内不断蔓延，对人类健康和生命造成了严重威胁。中和抗体和针对病毒复制周期的小分子抑制剂是我国目前推荐的针对SARS-CoV-2的主要抗病毒治疗方案。为进一步促进抗SARS-CoV-2药物在临床合理应用，国家传染病医学中心（首都医科大学附属北京地坛医院和浙江大学医学院附属第一医院）组织国内感染、呼吸、重症、药学专家对相关资料进行整理和分析，在《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》基础上结合我国针对COVID-19的诊疗经验，编写了简单实用、可操作性强的《新型冠状病毒感染患者抗病毒治疗专家共识》，以期提高临床医师对抗 SARS-CoV-2药物的认识，为临床医师规范用药提供建议。

 

截至2022年12月29日，全球超过6.5亿人感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2，以下简称新冠病毒），并造成超过665万人死亡。2023年1月8日，国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组颁布《关于对新型冠状病毒感染实施乙类乙管”的总体方案》，我国新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情防控工作进入了新的阶段。为确保 COVID-19重症患者能够“早发现、早识别、早干预”，降低 COVID-19的重症转化率和病死率，国家传染病医学中心组织国内感染、呼吸、重症、药学专家对相关资料进行整理和分析，就 COVID-19抗病毒药物应用相关问题展开调研与讨论，基于《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》和我国针对COVID-19的诊疗经验，编写了简单实用、可操作性强的《新型冠状病毒感染患者抗病毒治疗专家共识》。

1   新型冠状病毒的流行现状

1.1  流行特点

  现有研究提示，奥密克戎（Omicron）变异株平均潜伏期缩短，多为２～４d，传播能力更强，传播速度更快，具有更强的免疫逃逸能力。由于Omicron变异株肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。

1.2   传播途径

新冠病毒主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可经气溶胶传播，接触被病毒污染的物品后也可造成感染。

1.3  易感人群

人群普遍易感。

2   新型冠状病毒的病原学特点

  新冠病毒在传播过程中对基因组的不断复制导致各类新冠病毒变异毒株产生，OmicronBA.4和BA.5亚型的持续传播，导致疫情在全球范围短期反复波动。

3  新冠病毒感染临床特点

  新冠病毒感染患者在发病早期即出现症状后其上呼吸道病毒载量高，随着时间的推移病毒载量开始降低，鼻部的病毒载量高于咽喉部，重症患者鼻拭子和咽拭子中的平均病毒载量高于轻中症患者，无症状患者病毒载量与有症状患者相似，表明无症状患者同样具有病毒传播的潜力。

４  新型冠状病毒感染临床分型

针对成人，参考《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》分型。

4.1   轻型

以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

4.2   中型

持续高热＞３d或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30次/min、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93％。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

4.3   重型

成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释： 出现气促，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93％；动脉血氧分压（PaO₂）／吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg，高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO₂／FiO₂进行校正：PaO₂／FiO₂×［760／大气压（mmHg）］；临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48ｈ内病灶明显进展＞50％。

4.4  危重型  符合以下情况之一者：

（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

（2）出现休克；

（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

5    新冠感染抗病毒药物

5.1  总体应用原则

抑制病毒复制对控制新冠病毒感染进展至关重要，抗病毒治疗是新冠病毒感染主要的治疗措施之一，应结合患者病程病情，合理选用COVID-19抗病毒药。注意药物的不良反应和药物相互作用，口服COVID-19抗病毒药原则上应尽早使用。推荐使用小分子COVID-19抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦以及中和抗体类药物安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、输注康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。

5.2  抗SARS-CoV-2中和抗体

抗SARS-CoV-2中和抗体产品主要分为三类，抗SARS-CoV-2单克隆抗体、康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。

5.2.1  安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液

（1）作用机制：

（2）应用指征： 安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和中型且伴有进展为重型（包括住院或死亡）高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体质量≥40kg）COVID-19患者。其中青少年（12～17岁，体质量≥40kg）适应证人群为附条件批准上市。

（3）用法用量： 安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完成治疗疗程。治疗 COVID-19的安巴韦单抗和罗米司韦单抗的剂量分别为1000mg。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1ｈ的观察。

5.2.2  康复者恢复期血浆   康复者恢复期血浆是从新冠病毒感染康复者身上采集的含有高浓度IｇG抗体的血浆，能迅速与新冠病毒特异性结合，中和或清除病毒，降低病毒载量，改善临床症状。可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200～500mL（4～5mＬ/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

5.2.3  COVID-19人免疫球蛋白   可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型100mg/kg，中型200mg/kg，重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

5.3  小分子COVID-19抗病毒药物

5.3.1  奈玛特韦和利托那韦

（1）作用机制： 奈玛特韦和利托那韦是治疗新冠病毒感染的口服新药。奈玛特韦是用于对抗新冠病毒中 ３CL蛋白酶抑制剂，对在病毒复制中所必需的病毒蛋白酶Mpro有抑制活性，阻止其裂解病毒多聚蛋白，从而阻止病毒复制。

（2）应用指征： 适应证为发病５d以内的轻型和中型且伴有进展为重症高风险因素的成人。不推荐应用人群：65岁以下，免疫功能正常，全程接种疫苗，没有重症高风险因素。

（3）用法用量： 奈玛特韦必须与利托那韦同服，如不与托那韦同服，奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果，食物对药效无影响。推荐剂量为奈玛特韦300mg（150mg×2片）联用利托那韦100mg（100mg×１片），每12小时一次口服给药，连续服用5d。

（4）药物相互作用： 奈马特韦/利托那韦的代谢容易与多种常见药物发生相互作用，进而影响彼此的疗效，因此使用前应仔细阅读说明书，不得与高度依赖 CYP３A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用，如： 阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙碱、利福布汀、鲁拉西酮、氯氮平、喹硫平、麦角衍生物、西沙必利、洛伐他汀，辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪达唑仑和三唑仑等。

  本品不得与强效CYP３A诱导剂联用，否则会显著降低奈玛特韦/利托韦血浆浓度，可能导致病毒学应答丧失和潜在耐药性，如：圣约翰草（贯叶连翘）、卡马西平，苯巴比妥，苯妥英、利福平。鉴于 CYP３A诱导剂停用后的延迟效应，即使最近停用了上述药物，也不能立即开始本品治疗。使用奈马特韦/利托那韦药的推荐意见见图1.

（5）不良反应： 奈玛特韦/利托那韦的具体不良反应见表１。

  奈玛特韦/利托那韦对非重症标准风险人群和密切接触者的获益有限，但是对于重症高风险人群可以显著降低住院或死亡风险。

5.3.2  阿兹夫定片

（1）作用机制： 阿兹夫定为广谱RNA病毒抑制剂，可抑制新冠病毒RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp），在合成过程中嵌入病毒RNA中，阻断RNA延伸，终止RNA链合成和病毒复制。由于阿兹夫定可在胸腺和外周血淋巴细胞中富集，显著降低胸腺的病毒载量，从而增强机体的免疫功能来抑制新冠病毒。因此，阿兹夫定作为一个广谱的RNA病毒抑制剂，可在抗病毒复制和保护免疫两方面发挥作用。

（2）应用指征： 阿兹夫定是我国自主研发的口服小分子抗病毒药物，用于治疗COVID-19成年患者。中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后，有疾病进展的高风险因素者（比如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等），可以推荐使用。

（3）用法用量： 空腹整片吞服，每次５mg，每日１次，疗程不超过14d。阿兹夫定餐后给药可提高体内暴露程度，应空腹服用。

（4）不良反应： 根据临床试验显示，阿兹夫定组与安慰剂对照组不良事件率差异无统计学意义，不良事件多为轻度，阿兹夫定用于COVID-19的常见不良反应为消化道反应、腹泻、肝功能异常等，偶见血糖升高、淋巴细胞计数降低等。其他同类核苷类似物曾有胰腺炎的报道，曾有胰腺炎的患者应慎用阿兹夫定。

5.3.3  莫诺拉韦

（1）作用机制： 莫诺拉韦是核糖核苷类似物EIDD1931的口服生物可利用的异丙酯前药。莫诺拉韦作为RdRp的底物，参与病毒RNA的合成，通过与RdRp活性中心的G或A形成稳定的碱基对，导致病毒RNA复制错误，从 而阻断新冠病毒复制。

（2）应用指征： 适用人群为发病５d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

（3）用法用量： 800mg，每12小时口服1次，连续服用5d。不建议在妊娠期和哺乳期使用。

5.4  COVID-19抗病毒药物研究进展

随着新冠病毒持续变异，针对不同靶点的新冠药物研发仍是该领域聚焦重点。

6  新冠感染患者居家治疗用药指导

COVID-19抗病毒治疗药物用于阻断病毒复制，建议在确诊新冠病毒感染后，尽早使用，尤其建议在出现症状后24～48ｈ内使用。65岁以下无基础疾病的症状轻微感染者居家治疗，若患者除了临床症状还出现肺部影像学改变，建议尽快使用抗病毒药物；有基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等）的感染者居家治疗，在出现症状后，尽快使用抗病毒药物。65岁及以上不论有无基础疾病的感染者居家治疗，在出现症状后，尽快使用抗病毒药物以减少重症的发生。同时密切观察感染者的体温、血氧饱和度、呼吸和神志变化。感染者出现病情变化后尽快前往医疗机构治疗。

7  新冠病毒感染住院治疗后管理指导

7.1  出院后注意事项

新冠病毒感染抗病毒治疗出院后，因恢复期机体免疫功能底下，容易引发其他疾病，因此出院后仍需加强居家健康监测。在健康监测过程中，如有发热、咳嗽等异常情况及时就医。

7.2   出院后心理指导

经过新冠病毒感染治疗后的出院患者，可能产生对自身健康状况的担忧、对疫情的恐惧等，出现各种心理问题。医务人员和患者居住属地工作人员可通过发放心理健康手册、服务资源宣传页等心理健康工具包，为出院患者提供心理指导和情感支持。

7.3  复阳及长期阳性患者的管理

   新冠病毒感染复阳发生在患者初步恢复后的２～８d内，其特征是病毒感染症状复发或在病毒检测阴性后再次出现阳性。复阳患者或长期阳性患者可使用不同机制的药物联合使用或交替使用药物，尽快使病毒载量下降、核酸转阴。

〔本资料有朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华临床感染病杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.2.14