《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》要点

 

【摘要】  幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球感染率高达５０％ ，其与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。根除幽门螺杆菌可有效控制相关疾病进展，降低相关疾病发生风险。然而，全球抗生素耐药率的升高使幽门螺杆菌感染根除效果面临巨大挑战。虽然幽门螺杆菌感染率在发达国家逐渐下降，但在发展中国家仍居高不下，造成了沉重的公共卫生负担。本指南的制定旨在为幽门螺杆菌感染的根除治疗提供指导。本临床实践指南按照世界卫生组织推荐的制定流程，采用国际公认的推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统评估证据质量，并利用证据到决策框架制定临床推荐意见，既减小偏倚，又提高临床实践指南制定过程的透明性。使用国际实践指南报告规范（RIGHT）声明和临床指南研究与评价系统（AGREE ）作为报告和行为指南，以确保其完整性和透明度。本临床实践指南包含12项关于幽门螺杆菌感染根除治疗的建议；值得强调的是，铋剂安全、有效、价格低廉，本临床实践指南推荐铋剂四联方案成为幽门螺杆菌感染根除治疗的首选。在幽门螺杆菌感染初次经验性根除治疗中，高剂量双联方案与铋剂四联方案疗效相当。本临床实践指南中的12项建议是在考虑患者的价值偏好、资源的可及性、根除方案可行性和可接受性的基础上形成，这些建议也适用于与中国具有相似抗生素耐药模式的地区，以及具有类似社会经济水平的国家。

 

幽门螺杆菌（H.pylori）感染是一种感染性疾病，全球H.pylori感染率高达50％。H.pylori感染与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。胃癌是全球癌症相关死亡的常见病因。根除H.pylori感染可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，降低胃癌发生风险。由于抗生素耐药率的逐渐升高，H.pylori感染根除成功率不断降低。我国克拉霉素和左氧氟沙星耐药率为20％～40％，甲硝唑耐药率为60％～90％。

一、指南的制定过程

二、推荐意见和证据总结

1. 是否应将铋剂四联方案作为H.pylori感染初次和再次根除治疗方案？

推荐意见：  建议在H.pylori感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案疗程为14ｄ（强推荐， 中

等质量）。除了质子泵抑制剂（PPI）和铋剂，推荐的抗生素组合见表3（强推荐，中等质量）。

表3  铋剂四联方案ａ中推荐的抗生素组合

组合1 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２次/ｄ  •抗生素２：克拉霉素500mg、２次/ｄ

组合2 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２次/d •左氧氟沙星500mg、１次/d或200mg、２次/d

组合3 •抗生素１：四环素500mg、3～４次/d •抗生素２：甲硝唑400mg、3～４次/d

组合4 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２次/d •抗生素２：甲硝唑400mg、3～4次/d

组合5 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２次/d •抗生素２：四环素500mg、３～４次/d

注：ａ  铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，餐前0.5ｈ口服。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220mg、２次/d，餐前0.5ｈ口服。推荐疗程为14ｄ

实施建议： 含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应，建议使用前与患者充分沟通。在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐的抗生素组合包括阿莫西林1.0g、２次/d联合呋喃唑酮100mg、２次/d；四环素500mg、３～４次/d联合呋喃唑酮100mg、２次/d。

证据总结和推荐理由：

2. H.pylori感染初次和再次根除治疗应推荐高剂量双联方案还是铋剂四联方案？

推荐意见：  铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于H.pylori感染初次和再次根除治疗（弱推荐，低质量）。

证据总结和推荐理由：

3. 在铋剂四联方案中，是否推荐双倍剂量PPI根除治疗H.pylori感染？

推荐意见：  在铋剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量PPI根除治疗H.pylori感染（弱推荐，中等质量）。

实施建议：  细胞色素P450（CYP）２C19基因检测证实为PPI 快代谢型时，在铋剂四联方案中可考虑使用双倍剂量PPI。约40％的中国人属于PPI快代谢型，理论上这些患者可从强化的胃酸抑制治疗中受益。

证据总结和推荐理由：

4. 相对于含PPI的铋剂四联方案，是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的铋剂四联方案？

推荐意见：  对于含PPI 的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案，均被推荐作为H.pylori感染初次和再次根除治疗方案（弱推荐，低质量）。

实施建议：  使用铋剂四联方案根除治疗H.pylori感染时，PPI的用法见表３“注”中的说明；P-CAB的用法为伏诺拉生20mg、２次/ｄ。

证据总结和推荐理由：

5. H.pylori感染经验性治疗时，是否推荐根据抗生素用药史调整根除治疗方案？

推荐意见：  在经验性治疗H.pylori感染时，推荐根据抗生素用药史调整H.pylori感染初次和再次根除治疗方案（强推荐，中等质量）。

实施建议：通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。

目前已知大环内酯类（如克拉霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪唑类（如甲硝唑）抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导H.pylori菌株对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。

证据总结和推荐理由：

6. 在H.pylori感染者中，相对于经验性根除治疗， 是否推荐抗生素药敏试验（AST）检测指导下的个体化根除治疗方案？

推荐意见：  不建议在初次根除治疗中常规进行AST（弱推荐，中等质量），但鼓励在补救治疗中实施AST。

证据总结和推荐理由：

7. 在初次和再次根除治疗H.pylori感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合中药治疗？

推荐意见：  建议以下情况考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗（有条件推荐，低质量）：在铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗；患者存在难治性H.pylori感染。此外，在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时，可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂。

实施建议：  铋剂四联方案加用以下中药可能提高根除率，治疗后序贯应用荆花胃康胶丸（160mg、3次/ｄ或240mg、２次/ｄ，疗程为３～４周）或半夏泻心汤，或以大黄、黄连、黄芩为主要成分的中药方剂。 应用上述方剂替代铋剂可达到与铋剂四联方案相近的根除率。

证据总结和推荐理由：

8. 在初次和再次根除治疗H.pylori 感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合益生菌治疗？

推荐意见：  在肠道微生态不稳定的患者中，建议在H.pylori感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案联合益生菌治疗（有条件推荐，中等质量）。

实施建议：  在不考虑费用和方案复杂性的前提下，益生菌可用于肠道微生态不稳定的患者，如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征和长期使用抗生素的患者。GＤG建议在根除治疗之前和期间服用含有乳杆菌的混合菌株至少２周。

证据总结和推荐理由：

9. 在H.pylori感染者中，相对于铋剂四联方案， 是否推荐三联方案联合益生菌治疗？

推荐意见：  在H.pylori感染初次和再次根除治疗中，现有研究证据虽不支持但也不反对三联方案联合益生菌治疗（无推荐，极低质量）。

证据总结：

10. 相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合胃黏膜保护剂用于H.pylori感染初次和再次根除治疗？

推荐意见：  在H.pylori感染初次和再次根除治疗中，不建议使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗（弱推荐，专家共识）。

证据总结和推荐理由：

11. 在难治性H.pylori感染的根除治疗中，推荐使用什么治疗方案？

推荐意见：  对于难治性H.pylori感染，建议使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了PPI和铋剂，推荐使用表４中的抗生素组合；有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。

实施建议：  除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性；我国大多数难治性H.pylori感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，因此，在难治性H.pylori感染者中进行耐药基因检测的价值有限。考虑到当地的临床特征（如耐药情况、临床药物可及性等），在经验性应用铋剂四联方案时，GＤG建议采用表４中的抗生素组合和剂量，并尽量避免重复使用以前用过的抗生素。对于PPI快代谢型者，可考虑增加PPI剂量或用P-CAB替代PPI。不建议使用含利福布汀的根除治疗方案，因为有可能进一步加剧结核病的耐药形势，而且目前尚缺乏我国的研究证据。在难治性H.pylori感染者中，半合成四环素（如米诺环素）的应用经验有限。    

证据总结和推荐理由：

12. 在青霉素过敏的H.pylori感染者中，推荐使用什么根除治疗方案？

推荐意见：  对于青霉素过敏的H.pylori感染者， 建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（表５）。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（1600mg/ｄ）甲硝唑（弱推荐，专家共识）。

实施建议：  建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏H.pylori感染者的根除治疗。

证据总结和推荐理由：

表4 难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

组合1 •抗生素１：四环素500mg、３～４次/ｄ •抗生素２：甲硝唑400mg、４次/ｄ

组合2 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２～３次/ｄ •抗生素：２呋喃唑酮100mg、２次/ｄ

组合3 •抗生素１：四环素500mg、３～４次/ｄ •抗生素：２呋喃唑酮100mg、２次/ｄ

组合4 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２～３次/ｄ •抗生素２：四环素500mg、３～４次/ｄ

组合5 •抗生素１：阿莫西林1.0g、２～３次/ｄ •抗生素２：甲硝唑400mg、４次/ｄ

表5 青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

组合1 •抗生素１：四环素500mg、３～４次/ｄ  •抗生素２：甲硝唑400mg、３～４次/ｄ

组合2 •抗生素１：头孢呋辛500mg、２次ｄ  •抗生素２：左氧氟沙星500mg、１次/ｄ

组合3 •抗生素１：克拉霉素500mg、２次/ｄ  •抗生素２：甲硝唑400mg、４次/ｄ

三、推荐意见的适用性

本ＣＰG中的推荐也适用于资源有限且具有相似抗生素耐药模式的国家。

四、结束语

虽然发达国家的H.pylori感染率逐步降低，但发展中国家的感染率仍然很高，导致沉重的公共卫生负担。面临的更严峻挑战是低和中等收入国家明显升高的抗生素耐药率。国际临床应用指南无法充分满足低和中等收入国家临床医师的实际需求。

在全球范围内，三联方案是较早期的主要根除治疗方案，而经典铋剂四联方案（PPI、铋剂、甲硝唑和四环素）近年来开始逐渐流行。相比之下，铋剂四联疗法（国际上又称为三联方案加铋剂）在近10年已成为中国的主要根除治疗方案。铋剂的作用机制尚未完全明确，但其针对H.pylori的直接抗菌活性已被证实。中国、韩国和欧洲的研究报告显示，尽管抗生素耐药率很高，但联合铋剂（即疗程为14ｄ的三联方案加铋剂）可提高根除率。铋剂治疗的主要获益是能够将抗生素耐药H.pylori感染的根除治疗成功率提高30％～40％。铋剂安全、有效、价格低廉，使得铋剂四联方案成为根除治疗的首选。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》编写〕

（本指南刊登于《中华消化杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.1.4