《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》（2022）要点

 

【摘要】  置管溶栓在周围血管血栓性疾病治疗中的应用日趋广泛， 为了促进溶栓期间的规范化护理，保障患者安全和治疗效果，特制订本共识。 本共识以专科发展前沿为基础、以护理问题为导向，全面阐述了置管溶栓的定义、适应证和禁忌证、溶栓途径和导管类别、药物治疗方案，聚焦置管溶栓过程中可能发生的并发症和不良事件，并提出了相应的预防与护理措施，同时关注置管溶栓患者的舒适护理以及护理级别、文书记录等人文与法律相关内容。

 

置管溶栓是指在数字减影血管造影术（DSA）或超声引导下，经皮穿刺将溶栓导管引入目标血管，通过溶栓导管将溶栓药物直接输注于血栓部位， 溶解已形成的血栓，恢复血管的通畅， 溶栓药物输注时间通常大于12ｈ。相比经外周静脉途径的全身性系统溶栓，置管溶栓可增加血栓内的局部给药浓度， 减少溶栓药物使用，提升血栓溶解率，减少出血并发症的发生，已成为周围血管血栓性疾病的重要治疗方式。 置管溶栓可促进深静脉血栓形成（DVT）的管腔再通，降低血栓后综合征的发生率，改善患者生活质量；也可改善患肢缺血状态，溶解血栓或为进一步手术做好管腔准备。 与此同时，置管溶栓治疗过程中存在诸多安全风险，而规范、专业的护理对于确保良好的溶栓效果和患者安全至关重要。

1  共识形成

2  适应证和禁忌证

2.1  适应证

2.1.1  静脉血栓性疾病  中央型或混合型急性期、亚急性期DVT，或慢性期DVT伴急性发作；肺血栓栓塞；肠系膜静脉血栓形成。 患者全身状况好，预期生命＞1年，低出血风险。

2.1.2  动脉血栓性疾病  急性动脉缺血不能采用取栓、机械吸栓等血栓清除术，或取栓、吸栓术后还有残余血栓；下肢动脉慢性缺血性疾病近期加重，考虑合并血栓形成；内脏动脉缺血性疾病。

2.1.3  动静脉内瘘闭塞  通常为血液透析患者的动静脉内瘘血栓形成引起的闭塞。

2.2  禁忌证

2.2.1  绝对禁忌证  溶栓药物过敏；严重凝血功能障碍；近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；急性期中央型或混合型 DVT，伴有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入；近3个月有颅内创伤或神经外科手术史（颅内、脊柱）、1个月内消化道及其他脏器手术史；近3个月有脑血管事件病史（含短暂脑缺血发作）。

2.2.2  相对禁忌证  难以控制的高血压，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg；75岁以上或妊娠伴发DVT 者；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；动脉瘤、颅内肿瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；10ｄ内有心肺复苏史； 10ｄ内有非血管的大手术或创伤史；不能实施压迫的穿刺。

3  置管溶栓途径和导管类别

3.1  溶栓途径

3.1.1  按溶栓导管的走向分为顺行和逆行溶栓。

顺行溶栓，即溶栓导管顺血流的方向放置（图１、图２），如：经腘静脉穿刺行同侧髂股静脉溶栓，或经股动脉穿刺行同侧腘动脉溶栓；

逆行溶栓，即溶栓导管的走向与血流的方向相反，如：经健侧股静脉穿刺行对侧股静脉溶栓，或经健侧股动脉穿刺行对侧股动脉溶栓。

3.1.2  按溶栓导管与穿刺点的位置分为同侧、翻山、间接溶栓。

同侧溶栓，即溶栓导管与穿刺点位于患肢同侧肢体；翻山溶栓，即溶栓导管放置于穿刺点的对侧肢体（图３）；间接溶栓，是指通过动脉置管进行静脉溶栓，如肠系膜上动脉置管行肠系膜上静脉溶栓。

3.2  溶栓导管类别

目前常用的溶栓导管包括： 多侧孔溶栓导管、中心静脉导管、血管鞘、造影导管，以及超声波辅助溶栓导管等。

4  置管溶栓给药方案

4.1  溶栓药物

常用溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂，如阿替普酶、瑞替普酶等。 链激酶副作用较多，临床已很少使用。 尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂具有溶栓疗效可靠、出血发生率较低等优点，成为溶栓药物首选。

4.2  联合用药

溶栓药物常与肝素等抗凝药物联用，以防止血栓的形成与蔓延。

4.3  置管溶栓给药方式

置管溶栓给药方式主要包括： 持续性输注、脉冲式注射，以及两者相结合的混合式。

5  并发症的观察与护理

5.1  出血

5.1.1  护理评估  出血是置管溶栓最常见的并发症，临床表现多样。

5.1.2  监测与处理  根据医嘱监测凝血功能，建议至少每12ｈ 一次，包括血常规、活化部分凝血酶原时间（APTT）、D-二聚体、纤维蛋白原等，根据相关指标的变化进行相应处理：当血小板计数＜80×10^９/L 或较基础值降低＞20%时，应警惕出血风险；血小板计数＜50×10^９/L 时，应及时汇报医生，必要时遵医嘱停用溶栓及抗凝药；APTT 维持于正常值的1.5～2.5倍，当 APTT 大于正常值3倍时，应警惕出血风险；D-二聚体在溶栓过程中由高到低并趋于正常，或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停药；纤维蛋白原＜1.5g/L，应减少溶栓药物剂量；低于1.0g/L，提示出血高风险，应及时通知医生，遵医嘱停止溶栓治疗；一旦发生出血，立即通知医生。 处理：轻微渗血（如局部渗血、鼻出血）时，更换敷料、压迫止血，监测凝血功能、观察病情变化等；发生严重出血（如颅内出血或危及生命的大出血）时，应立即心电监护，建立静脉通道，遵医嘱停用溶栓药物，输注止血药物、新鲜血浆等抢救配合，并做好急诊手术准备。

5.2  导管相关感染

5.2.1  护理评估  血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48ｈ 内发生的、与其他部位感染无关的感染， 包括局部感染和血流感染。

5.2.2  预防与处理

5.3  导管相关血栓

5.3.1  护理评估  由于溶栓导管占据血管的管腔，血流速度减慢，可能诱发导管相关血栓。 护理观察要点：置管侧肢体有无肿胀、疼痛，或原有肢体的肿胀和疼痛是否减轻，给药速度有无异常等。

5.3.2  预防与处理  遵医嘱在置管溶栓治疗同时予以肝素稀释液经鞘管持续泵入，或皮下注射低分子肝素或口服抗凝药。

5.4  动脉栓塞

5.4.1  肺动脉栓塞 下肢DVT患者行置管溶栓治疗，预先置入下腔静脉滤器可有效预防和减少肺栓塞发生，但随着血栓的溶解、脱落，肺栓塞仍无法完全避免。护理评估：观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适、以及血氧饱和度变化等。 处理：怀疑肺栓塞发生，应协助患者平卧，避免搬动，给予高流量吸氧，通知医生并配合抢救。

5.4.2  远端动脉栓塞  动脉置管溶栓过程中，随着血栓的溶解脱落，可导致肢体远端动脉栓塞。 护理评估：患者有无突发患肢剧烈疼痛、皮肤苍白或紫绀、皮温降低、远端动脉搏动减弱或消失等栓塞表现。 处理：一旦发生上述情况，应立即通知医生，配合紧急手术取栓等处理。

5.5  缺血再灌注损伤

5.5.1  护理评估  动脉缺血患者行置管溶栓治疗时，护士需评估患肢是否出现红、肿、热、痛、皮肤张力增高等缺血再灌注损伤表现。

5.5.2  处理  对于轻度肿胀、疼痛患者，予以硫酸镁湿敷等对症处理；若患肢肿胀持续加重，张力增加，疼痛加剧，动脉搏动减弱或消失，高度警惕发生骨筋膜室综合征，应及时配合医生切开减压。

6  不良事件的观察与护理

6.1  导管接口脱落或非计划拔管

6.1.1  预防

6.1.2  处理

6.2  导管断裂

6.2.1  预防

6.2.2  处理

6.3  导管阻塞

6.3.1  预防

6.3.2  处理

6.4  导管内回血

6.4.1  预防

6.4.2  处理

6.5  导管相关皮肤损伤

6.6  溶栓药物过敏

6.7  给药错误

7  置管溶栓的效果观察

7.1  静脉置管溶栓效果观察

7.2  动脉置管溶栓效果观察

8  患者舒适护理

8.1  体位

8.2  活动

8.3  排便

9  护理分级与记录

〔本资料由朱明恕主任医师根据《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《介入放射学杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                      2023.1.9