《肝细胞癌经动脉化疗栓塞抵抗及后续治疗专家共识》（2022）要点

【摘要】 经动脉化疗栓塞（TACE）是目前治疗肝细胞癌（HCC）最常用方法之一。 然而，重复进行无效的 TACE 治疗可能会加重肝功能损伤，影响患者预后。 “TACE 抵抗”这一概念，即是在此背景下为避免进行重复无效的 TACE 治疗而提出的。但已有的多个“TACE 抵抗”定义彼此间尚存在分歧，且均存在一定的局限性，对中国HCC人群是否适用也有待商榷。 由中国医师协会介入医师分会（CI）成立的“TACE 抵抗” 协作组结合现有的循证医学证据及国内专家意见， 于2021年提出了符合中国临床实践的“TACE 抵抗”CCI定义及专家共识。 “TACE抵抗”定义为：经过连续3次及以上规范化、精细化TACE治疗后， 末次术后1～3个月内通过增强CT/MRI检查并基于 ｍRECIST标准进行评估， 若肝内靶病灶与首次TACE治疗前相比仍处于疾病进展状态，则为发生“TACE 抵抗”，须及时终止再次TACE而转换为其他治疗。 本共识的发布旨在使“TACE 抵抗”概念更具科学性，从而更好地指导临床实践，进一步提高中国 HCC患者 TACE 治疗受益率。

1  背景

肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，是我国目前第4位常见恶性肿瘤和第2位肿瘤致死病因。HCC起病隐匿，超过80%HCC患者首诊时已处于中晚期，根治性切除率低，总体预后较差。 经动脉化疗栓塞（TACE）是目前公认的HCC最常用治疗方法之一， 巴塞罗那临床肝癌（BCLC）指南推荐其为中期 HCC标准治疗方式，而我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》则推荐其适用于b～b期HCC患者， 其中对于b、a期患者为首选治疗方法。TACE治疗的主要理论依据是，HCC为富血供肿瘤，其生长主要依赖于肝动脉供血，TACE可取得显著疗效。 然而，由于中晚期HCC患者异质性较大，并非所有患者均能从TACE治疗中获得满意效果；多次重复无效的TACE不仅不能控制肿瘤进展，还会加重肝功能损伤而影响患者预后。 基于此，国外相关学会提出了“TACE 抵抗”这一概念，旨在建立一个可及时终止再次TACE的标准， 从而避免重复进行无效TACE 治疗，但对于“TACE 抵抗”的具体定义在各学会之间尚存在分歧。

目前，国际上已有的3种“TACE 抵抗”定义，包括

（1）日本肝病学会（JSH）-肝癌研究组（LCSGJ）2014定义：

（2）肝细胞癌介入治疗国际专家组（EPOIHCC）定义：

（3）欧洲专家定义：

基于国外专家的认识及有限的临床证据制定的“TACE 抵抗”定义，能否精准地指导中国HCC人群的TACE治疗仍有待商榷。

2  CCＩ“TACE抵抗”专家共识

共识１   “TACE 抵抗”定义： 经过连续3次及以上规范化、精细化 TACE 治疗后，末次术后1～3个月内通过增强CT/MRI检查并基于ｍRECIST标准进行评估，若肝内靶病灶与首次 TACE 治疗前相比仍处于疾病进展（PD）状态，则为发生“TACE抵抗”，须及时终止再次TACE而转换为其他治疗。

共识２   在中国，TACE是不可切除HCC患者肝内病灶的有效而常用的治疗手段，一般为姑息性治疗；在肿瘤负荷较小、血供较为单一及超选择插管完全性栓塞等情况下，可以取得根治性效果（证据质量b，推荐强度 Ｂ）。

共识３   “TACE抵抗”客观存在，具有重要临床意义，但需要严谨定义和科学论证，以避免主观因素降低 TACE在HCC治疗中的实际作用，导致患者利益受损（证据质量b，推荐强度 Ｂ）。

共识４   TACE治疗后肝内出现新发病灶，不应认为是，不能作为“TACE 抵抗”的评价标准，此时推荐继续进行TACE或同时联合其他治疗（局部和/或系统治疗）（证据质量b，推荐强度 Ａ）。

共识５   TACE治疗后出现血管侵犯和/或肝外转移，不能作为TACE抵抗的评价标准；TACE抵抗概念应针对肝内靶病灶，如果靶病灶有效，即使出现血管侵犯和/或肝外转移，只要没有TACE治疗禁忌证，其推荐的治疗方式为 TACE 联合其他治疗（系统和/或其他局部治疗）（证据质量b，推荐强度B）。

共识６   目前没有明确证据表明HCC相关肿瘤指标与“TACE 抵抗”存在明显的相关性，值得进一步开展相关临床研究验证其在“TACE 抵抗”中的应用价值（证据质量b，推荐强度B）。    

共识7   TACE治疗必须达到规范化与精细化（即精细 TACE），具体操作技术说明可参见《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）》（证据质量b，推荐强度A）。

共识8  由于中国HCC患者首次确诊时其肿瘤负荷普遍较大，six-and-twelve评分模型相较于其他标准如 up-to-seven标准等， 更适合中国中期HCC人群分层（证据质量b，推荐强度B）。

共识9   除了“TACE 抵抗”概念， 还应关注“TACE不适合”概念，即在出现下列情况后不再适合继续进行TACE治疗：因肝动脉闭塞导致无法插管；肝功能严重受损（Child-Pugh C级、严重黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征）；ECOG评分＞２分；弥漫性肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘（证据质量b，推荐强度A）。

3  连续3次及以上TACE后疗效评估与治疗策略

  基于上述CCI“TACE 抵抗”定义及相关专家共识，协作组将连续3次及以上TACE治疗后的疗效分为“TACE抵抗”与“TACE有效”两种。 同时，简要地提出了更加符合中国临床实际的TACE治疗策略（图１）。行TACE治疗的HCC患者， 可分两种情况，其一仅有肝内病灶，其二同时存在肝内病灶及血管侵犯/肝外转移（血管侵犯/肝外转移既可以是初始存在，也可以是在治疗/随访过程中新发），此时需加入其他治疗（包括系统治疗、其他局部治疗，或系统治疗联合其他局部治疗，下同）。当患者接受连续３次及以上规范化、 精细化TACE 治疗后，若肝内靶病灶（包括初始病灶以及第1、2次 TACE 后新发病灶）仍处于PD状态，则应判断为“TACE 抵抗”，需终止再次 TACE 而转换为其他治疗。当患者接受连续3次及以上规范化、 精细化TACE 治疗后，若肝内靶病灶（包括初始病灶以及第1、2次 TACE 后新发病灶）处于完全缓解（CR）、部分缓解（PR）或稳定期（SD）状态，则应判断为“TACE有效”，后继治疗方式则需根据具体情况而定：当未出现肝内新发病灶、血管侵犯或肝外转移中的任何一种情况时，若肝内靶病灶为CR，可规律随访； 若肝内靶病灶为PR或 SD，则按需TACE或联合其他治疗。若仅出现肝内新发病灶时，则按需 TACE 或联合其他治疗。若仅出现血管侵犯和/或肝外转移时，则当肝内靶病灶为CR，可转换为其他治疗；当肝内靶病灶为PR或SD，则应行按需TACE，且联合其他治疗。若出现血管侵犯和/或肝外转移，同时又出现肝内新发病灶时，则应行按需TACE，且联合其他治疗。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝细胞癌经动脉化疗栓塞抵抗及后续治疗专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于介入放射学杂志2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

               2023.1.8