《复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识（2022年版）》要点

 

【摘要】  复发性子宫内膜癌（REC）的规范诊疗是妇科肿瘤医师面临的挑战和难点，REC 的综合治疗措施包括手术治疗、精准放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗和分子靶向治疗等。基于国内外临 床 研 究 制 订 REC诊断和治疗的专家共识，并结合证据等级给出推荐意见，以期为 REC临床诊治提供有益的借鉴。

 

子宫内膜癌（EC）是妇科常见恶性肿瘤之一，2020年中国EC新发病例81964例，死亡 病例 16607例，发病率和死亡率均呈上升趋势。EC多以阴道流血为主，大多数患者能够早期诊断，初诊时～期占70％，～期占30％。即使经过规范的初始治疗，仍有７％～15％的早期患者和40％的晚期患者会出现复发或转移。复发或转移患者的预后差异较大，可能与肿瘤的异质性以及治疗方式选择等有关。EC预后不良的相关因素包括组织病理学类 型、分子分型和肿瘤相关基因突变谱等。随着 EC复发相关因素研究的不断深入，复发性子宫内膜癌（REC）的手术治疗、精准放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗和分子靶向治疗等均取得了长足的进展。

本共识推荐级别及其代表意义

1类  基于高级别临床研究证据，专家意见高度一致

2A类  基于高级别证据，专家意见基本一致；或基于低级别临床研究证据，专家意见高度一致

3B类  基于低级别临床研究证据，专家意见基本一致

4类  不论基于何种级别临床证据，专家意见明显分歧

1   REC诊断与评估

1.1  REC定义

  REC指接受初始治疗并获得一段时间的无病生存期（DFS；一般定义为＞６个月）后，任何部位再次出现 EC病灶。复发一般在初始治疗后３年内，依据复发部位分为局部复发、盆腔外复发、远处转移及混合性复发。

推荐意见： REC依据复发部位分为局部复发、盆腔外复发、远处转移及混合性复发。推荐等级：1类。

1.2复发方式与部位

  推荐意见： EC复发方式与初始手术后是否补充放疗及病理组织学类型有关，常见复发转移部位有阴道、盆腔、腹膜后淋巴结、腹膜和肺，腹腔内器官、骨骼、大脑、腹壁和肌肉较少见。推荐等级：1类。

1.3  复发的相关因素

推荐意见：  EC复发相关因素包括组织学类型、临床-病理分期、初治模式以及TCGA分子分型。推荐等级：2B类。

2  REC的诊断

2.1  影像学诊断

推荐意见： EC初始治疗后的规范随访可以协助早期诊断复发。推荐等级：1类。

可疑复发患者推荐包括盆腔MRI、颈胸腹盆强化CT或全身PET-CT检查等影像学评估。推荐等级：2A类。

2.2   复发病灶活检、液体活检及基因检测

推荐意见： 推荐EC复发病灶进行病理活检及ER、PR、PD-L1、MMR、ｐ53和HER-2等免疫组化检测。推荐等级：2A类。

推荐REC患者进行液体活检和基因检测。推荐等级：2B类。

3  REC的治疗

REC的治疗需综合考虑肿瘤复发的类型、复发部位、分子分型、既往治疗史和患者体能状态等，以综合治疗为主，兼顾个体化原则，通过妇科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科和分子遗传等专业多学科会诊（MDT）确定治疗方案。

3.1   手术治疗

3.1.1  病灶切除术

推荐意见： 充分评估能够达到R0切除的局限性复发病灶（放疗野内复发、局限性腹盆腔复发和淋巴结孤立性复发）推荐手术治疗。推荐等级：2B类。

无放疗史的阴道局部复发，首选腔内放疗±体外放疗（推荐等级：2A类）；阴道表浅

复发病变，推荐单纯后装治疗，亦可选择手术切除（推荐等级：3类）。

复发间隔时间短或肿瘤＞４cm的腹盆腔局限性病灶，可考虑手术切除，术后辅以放化疗。推荐等级：3类。

3.1.2  盆腔廓清术

  推荐意见：  盆腔廓清术是中心性REC的根治性手术方式，尤其适用于既往接受放疗者，手术原则是肿瘤整块切除，达到切缘阴性。推荐等级：２A类。

3.1.3  姑息性手术

  推荐意见： 在特定病例中，可以进行姑息性手术以缓解症状（如出血、瘘管、肠梗阻 和感染等）。推荐等级：２B类。

3.2   放疗

3.2.1  阴道复发

推荐意见： 既往未接受放疗或仅接受阴道近距离放疗的阴道局部复发，推荐首选阴道近距离放疗，也可联合EBRT和（或）系统治疗。推荐等级：1类。

阴道复发肿瘤＞４cm，可选择腔内插植放疗、化疗或局部病灶切除等预处理，提高放疗对局部肿瘤的控制率。推荐等级：2B类。

3.2.2  盆腔复发

    推荐意见： 既往未接受放疗的盆腔局限性复发，无论腹膜后淋巴结是否转移，均推荐体外放疗，病灶切除手术和同步化疗可增加临床获益。推荐等级：２A类。再程放疗需高度个体化。推荐等级：3类。

3.2.3  寡转移病灶

    推荐意见： 寡转移REC可选择SBRT、手术、射频消融等局部治疗措施。推荐等级：2A类。

3.2.4  姑息性放疗

推荐意见： 局部姑息放疗可有效缓解出血、控制骨转移或疼痛等症状。推荐等级：2A类。

3.3   化疗

  推荐意见： 晚期或REC的标准一线化疗方案是紫杉醇联合卡铂。推荐等级：1类。无标准的二线化疗方案，蒽环类药物和紫杉醇为可选方案，鼓励患者参与临床试验。推荐等级：3类。

3.4   内分泌治疗

推荐意见： 推荐肿瘤组织学1/2级、ER/PR阳性、疾病进展缓慢、无重要脏器受累的 REC患者接受内分泌治疗，药物选择包括MPA200mg/d或MA160mg/d，替代选择包括芳香酶抑制剂（阿那曲唑）、他莫昔芬和氟维司群。推荐等级：2A类。

3.5   免疫治疗

3.5.1  免疫单药

  推荐意见：  单药PD-1抑制剂（包括帕博丽珠单抗、纳武单抗和多塔利单抗）可用于 EC复发或转移疾病的二线治疗，限于MSI-H/ｄMMR或TMB-H患者。推荐等级：2A类。

3.5.2  联合免疫用药

推荐意见： 无论MMR/MSI状态如何，推荐帕博利珠单抗联合仑伐替尼用于复发或转移性EC的二线治疗。推荐等级：2A类。

推荐意见： 推荐免疫治疗（单药或联合）用于REC二线治疗，强调复发病灶生物标志物指导，筛选高反应率患者。推荐等级：2A类。

3.6  靶向治疗

3.6.1  抗血管生成药物

  推荐意见： 推荐卡铂-紫杉醇联合贝伐珠单抗用REC一线治疗，尤其适宜于ｐ53突变 型REC患者。推荐等级：2A类。

3.6.2  曲妥珠单抗

  推荐意见： 推荐卡铂-紫杉醇联合曲妥珠单抗用于HER２阳性的复发性子宫内膜浆液性癌一线治疗。推荐等级：2A类。

3.6.3  ｍTOR抑制剂

  推荐意见： 推荐mTOR抑制剂单药或联合治疗用于REC的二线或后线治疗。推荐等级：2B类。

3.6.4  NTRK基因融合阳性

  推荐意见： 如手术、放化疗等治疗不可获益或无优选方案时，推荐检测NTRK基因融 合，阳性患者推荐应用TRK抑制剂。推荐等级：2B类。

结语与展望

随着EC的肿瘤异质性研究的进展，尤其是组织病理学、分子分型、肿瘤相关基因的深入认识，REC的治疗方式更趋多元化、多样化和个体化。本共识经过对相关文献的广泛检索，专家团队对不同专题进行多次讨论，旨在为REC的诊断与治疗提出指导性意见。本共识并非 REC的惟一实践依据，不排除其他指南、共识、专家意见或建议的合理性。在临床实践中需考虑患者的个体需求、所属地的医疗资源以及医疗机构的地域属性，本共识不排除其他干预措施的合理性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识（2022年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华肿瘤防治杂志》2022年第21期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2022.12.8