《中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》（2022）要点

 

【提要】 糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病主要微血管并发症之一,表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或) 肾小球滤过率进行性下降,最终发展为终末期肾脏疾病(eESRD),严重影响患者健康及生活质量。 营养不良在DKD 中较为常见,可显著增加糖尿病患者全因死亡风险。 医学营养治疗(MNT)可延缓DKD进展、降低ESRD比例,还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗。 中华医学会内分泌学分会为制定符合中国DKD患者需求的MNT规范,组织专题讨论并制定本共识,旨在为临床工作者提供基于证据的DKD个体化 MNT指导,进而延缓DKD进展、提高生存率。

 

一、 概述

糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病(CKD),是糖尿病主要微血管并发症之一。约30％～40％的糖尿病患者可罹患DKD,主要表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或) 肾小球滤过率(GFR)进行性下降,最终发展为终末期肾脏疾病(ESRD),严重影响患者健康及生活质量。医学营养治疗(MNT)是糖尿病整体治疗的基础,需在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量。 DKD作为糖尿病的常见并发症之一,膳食营养与肾脏生理负荷之间的平衡对于维持患者的生活质量及临床结局至关重要。 营养不良在DKD患者中较为常见,且在诸多死亡相关因素中占据重要地位。 MNT不仅可延缓DKD进展,降低ESRD比率,还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗(PEW)。

  本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。 强推荐使用“推荐”和数字１表示,弱推荐使用“建议”和数字２表示。 证据质量： ,表示极低质量证据； ，表示低质量证据； ，表示中等质量证据； ，表示高质量证据。 通常按照“强推荐”规范进行处理利大于弊,“弱推荐”则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。

    二、DKD 的医学营养治疗

(一)营养筛查与评估

(二)MNT的营养素推荐和膳食指导

1. 能量

DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为30～35kcal•kg^-１•d^-１,根据具体活动强度与时间调整(１｜)。

超重或肥胖的DKD-CKD G１-２期患者,建议每日总能量摄入减少500～750kcal(２｜)。

膳食指导：  对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚无最佳摄入比例。 在控制总能量的前提下,DKD患者NMT的制定需强调食物的合理性和个体化,并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标。 建议定时定量进餐,合理分配三餐的能量,蛋白质总量均衡分配于三餐,以利于血糖平稳。

食物种类可以多样化：  合理控制碳水化合物摄入量；蛋白质的摄入目标根据 DKD-CKD 分期具体而定,不建议极低蛋白饮食；脂肪摄入类型较为重要,需减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入；提高膳食纤维摄入；减少钠盐摄入；关注维生素及微量元素摄入等。

2. 碳水化合物

建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的45％～60％(２｜)。

建议选择血糖指数(GI)较低的碳水化合物(２｜)。

膳食指导：  DKD患者减少膳食蛋白摄入的同时,碳水化合物的比例将相应增加,建议选择GＩ较低的食物。 一般情况下,膳食纤维含量越高, GＩ越低。 因此,建议适当增加膳食纤维,如增加全谷物摄入。此外,还应保持碳水化合物摄入的一致性,有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生。

3. 蛋白质

限制蛋白质摄入是DKD患者重要的治疗手段之一。

(1)DKD-CKD G１-２期患者

推荐 DKD-CKD G１-２期患者蛋白质的摄入量为０.8g•kg^-１•d^-１(１｜)。

(2)DKD-CKD G３-５期非透析患者

推荐DKD-CKD G３-５期非透析患者蛋白质摄入量为0.6～0.8g•kg^-１•d^-１,并补充复方α-酮酸制剂0.12g•kg^-１•d^-１(１｜)。

(3)DKD-CKD G５期透析患者

建议DKD-CKD G５期透析患者蛋白质摄入量为1.0～1.2g•kg^-１•d^-１(２｜)。

膳食指导： 通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白。肉、蛋、奶和大豆类食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要,在医学上称为优质蛋白质或完全蛋白质。推荐 DKD 患者以白肉(鱼和鸡肉类)、蛋类、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食。建议适当的大豆蛋白摄入,比动物蛋白更有利于血脂控制。 建议减少红肉摄入,大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关。 同时,为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足,可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。

4. 脂肪

推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例,减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入,适当增加多不饱和脂肪酸摄入(１｜)。

建议DKD患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的比例不应超过10％(２｜)。

建议DKD患者MUFA摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为10％～20％(２｜)。

膳食指导；  膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类、坚果和植物的种子。建议DKD患者每周可吃２～３次鱼(最好每周吃１次ω-３脂肪酸含量丰富的海鱼)或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含PUFA的植物油。 但每日植物油的摄入也应控制在50g以下。 尽量避免食用富含反式脂肪酸(如油炸食品、烘焙甜点等)和饱和脂肪酸(如猪油、牛油等)的食物。

5. 无机盐

(1)钠

建议各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2～2.0g/d(食盐3.0～5.0g/d)(２｜)。

建议合并高血压的DKD患者,膳食钠摄入量应个体化管理(２｜)。

膳食指导： 钠在天然食物中含量并不高,膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜,含钠的调味品(如酱油、味精)及加工食品。 每日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内。 建议DKD患者尽量食用新鲜食材,同时避免食用含钠高的调味品或加工食品。

(2)钾

建议各期DKD-CKD患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入,以保证血钾在正常范围(２｜)。

膳食指导：  针对高钾血症的DKD患者,建议选择钾含量较低的水果和蔬菜,而对谷物、土豆、玉米,大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、猕猴桃、动物内脏等含钾丰富的食物必须加以限制。 另外,一些烹饪方式,如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等均可不同程度减少钾含量(表 ６)。

    (3)钙

建议各期DKD-CKD患者根据血钙水平调整钙的摄入(２｜)。

膳食指导：  动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高,畜肉和禽类含钙量低。 部分植物性食物虽然钙含量较高,但生物利用度差。 牛奶及其制品是膳食钙的最主要来源,鲜乳中钙含量100～120mg/100mL。 大豆及其制品中钙源也较丰富,豆腐中钙含量100～140mg/100g。 建议根据血钙、血磷、维生素D水平、蛋白需求调整钙摄入(表７)。

(4)磷

建议DKD-CKD G３-５期患者尽可能将血磷降至接近正常范围(２｜)。

膳食指导：  磷在动物性及植物性食物中均含量丰富,但常与蛋白质并存。 进行限磷饮食时应考虑磷的来源(植物或动物蛋白中的有机磷、食品中的含磷添加剂),应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物,限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入,如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等(表８)。

6. 维生素和微量元素

(1)维生素D

建议各期DKD-CKD合并维生素D不足或缺乏的患者适当补充维生素D_３ 或D_２(２｜)。

膳食指导：  对于 VitD 缺乏和(或)合并低钙血症的患者,建议适当增加富含VitD的食物,如鱼类、鱼肝油、动物肝脏、菠菜、西红柿、蛋黄、瘦肉、牛奶、乳酪等,根据病情结合药物补充。

(2)维生素 A、B、C、E

建议DKD-CKD G１-５期的成人患者,如果证实维生素B或C缺乏可给予适当的补充(２｜)。

不建议常规补充维生素A或 E(２｜)。

膳食指导：  五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物中富含B族维生素,如芦笋、杏仁、瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等。 而绿叶蔬菜和新鲜水果富含维生素Ｃ,如芹菜、菠菜、油菜、荠菜、白菜、包菜、西兰花、青椒等。

(3)微量元素

建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的DKD-CKD G３-５期患者补充微量元素(２｜)。

膳食指导：  建议存在常见微量元素缺乏的患者,在兼顾血糖的情况下,可适当增加膳食摄入。 富含锌的食物有牡蛎、麦芽,其次是瘦肉、鱼类、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等；富含硒量的食物有鱼、龙虾及一些甲壳类水产；富含铁的食物：动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝类等。

7. 膳食纤维

建议DKD患者适当增加膳食纤维摄入(２｜)。

膳食指导：  全谷物类、豆类、水果、蔬菜、马铃薯是膳食纤维的主要来源, 坚果和种子中的膳食纤维含量也较高。 食物加工越精细,膳食纤维含量越少,建议降低加工食物的精细程度,如避免将水果榨成果汁食用。

8. 酒精

不建议各期的DKD-CKD患者饮酒(２｜)。

既往饮酒的患者,建议严格控制饮酒量,每天不超过１个酒精单位[１个酒精单位约合14g纯酒精,相当于酒精浓度(ABV)12％红酒145mL,ABV3.5％啤酒497mL或ABV40％的白酒43mL],且限制在总摄入能量的５％(２｜)。

建议使用胰岛素和(或)促胰岛素分泌剂DKD患者,饮酒时适当增加碳水化合物,避免低血糖发生(２｜)。

膳食指导： 不建议DKD患者饮酒,如需饮酒,先行咨询医师或营养师,严格限制饮酒量。 建议应用胰岛素和(或)促胰岛素分泌剂的DKD患者,饮酒时应适当增加碳水化合物摄入,避免低血糖发生。

三、结语

DKD作为糖尿病的常见并发症,也是CKD最常见的原因之一,严重影响患者预后及生活质量。 除药物治疗外,MNT对于延缓DKD进展、改善预后也发挥着不容小觑的作用。 对于DKD患者,根据所处CKD的分期,不同的营养元素摄入均需予以相应的指导。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

           2022.11.19