《胸腔积液诊断的中国专家共识》（2022）要点

 

胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在腔隙，由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成。在正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液会影响肺部通气功能和血流动力学稳定性。肺、胸膜、肺外疾病和药物等均可引起胸腔积液。明确胸腔积液病因对于制定胸腔积液的治疗方案至关重要。

第一章 胸腔积液的评估和检测

一、胸腔积液的评估

1. 症状和体征：

2. X线胸片、胸部CT和胸腔超声检查：

【推荐意见一】

根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液（1C）。

二、胸腔穿刺术和胸腔积液的检测

1. 胸腔穿刺术：

2. 胸腔积液外观：

3. 酶学检测：

4. 葡萄糖：

5. 细胞分类计数：

6. 生物标志物：

【推荐意见二】

1. 胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺（1C）。

2. 诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、LDH、ADA、细胞分类计数和细胞病理（2C）。

3. 胸腔积液传统肿瘤标志物诊断MPE的敏感度不高，新型生物标志物尚需通过更多的临床研究来确立其价值。如果胸腔积液肿瘤标志物升高，建议针对MPE进一步确诊（2B）。

4. 胸腔积液ADA>40U/L 提示 TPE 的可能性大，建议针对TPE作进一步的检查（2A）。

5. 条件允许时，建议行胸腔积液或外周血IGRA检测，起补充或辅助性诊断的作用，但不建议常规以IGRA 取代其他检测试验对TPE进行辅助诊断（2B）。

6. 胸腔积液IFNγ、IL27等诊断TPE特异度高，条件允许时建议行相关检测辅助诊断TPE（2A）。

三、渗出液与漏出液的诊断

【推荐意见三】

1. 建议用Light标准来区分渗出液和漏出液（2C）。

2. 部分漏出液经 Light标准可能被误判为渗出液。如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N末端脑钠肽前体或血清胸腔积液白蛋白梯度协助判断（2A）。

四、影像学诊断

1. 超声：

2. 胸部CT：

3. MRI：

4. 正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）：

【推荐意见四】

1. 建议采用增强CT协助判断胸腔积液的病因（2B）。

2. 胸部弥散加权MRI或动态增强 MRI 对鉴别良恶性胸腔积液有一定价值，如果患者对增强CT造影剂过敏，建议酌情安排胸部MRI辅助诊断，但不建议常规以胸部MRI替代胸部增强CT（2C）。

3. PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或组织病理学确诊（2B）。

五、胸膜活检、胸腔镜及其他侵入性检查

胸腔积液的病因诊断流程见图1。

【推荐意见五】

1. 针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高（1B）。

2. 经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查（2B）。

3. 胸腔镜下胸膜冷冻活检取材的样本更大、更深，但目前缺乏充分依据证明该技术能提高诊断率，建议在有条件的单位，酌情采用该技术辅助取材（2C）。

4. 对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查（2C）。

第二章 常见病因胸腔积液的诊断

一、恶性胸腔积液的诊断

在胸腔积液和（或）胸膜组织中查见恶性细胞是确诊MPE的“金标准”。

【推荐意见六】

1. 两次或多次胸腔积液细胞病理学检查可提高恶性疾病诊断阳性率，对怀疑MPE患者，如果一次送检未能确诊，建议两次或多次送检细胞病理学，且送检积液量>75ml（2C）。

2. 胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型（2C）。

3. 对非小细胞肺癌合并MPE，在肿瘤组织样本或胸腔积液沉渣细胞块样本不可获得或样本不满意时，建议采用 MPE 细胞块或MPE上清液行肿瘤基因检测（2C）。

二、结核性胸腔积液的诊断

在胸腔积液或胸膜活检组织标本中通过显微镜和（或）培养发现结核分枝杆菌可确诊结核性胸腔积液（TPE）。

1. 胸腔积液抗酸染色和培养：

2. 分子诊断：

3. 胸膜活检：

【推荐意见七】

1. 胸腔积液抗酸染色和固体培养基培养结核分枝杆菌的阳性率低，建议用液体培养基进行培养以提高阳性率（2A）。

2. 胸腔积液分子诊断（核酸扩增或 XpertMTB/RIF）诊断TPE特异度高，推荐在疑诊TPE 时检测（1A）。

3. 疑诊TPE而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行胸部CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养（1B）。

三、肺炎旁胸腔积液和脓胸的诊断

肺炎旁胸腔积液（PPE）常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。PPE可分为非复杂性 PPE、复杂性PPE和脓胸。胸腔积液呈脓性则诊断脓胸。

【推荐意见八】

1.  建议结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的实验室检查来诊断PPE（2C）。

2. 推荐检测胸腔积液C反应蛋白来鉴别非复杂性PPE和复杂性PPE，当积液C反应蛋白>100mg/L提示复杂性PPE，建议行胸腔引流（1B）。

3. 建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，可提高培养阳性率（2B）。

    第三章 其他类型胸腔积液的诊断

一、其他病因所致胸腔积液

【推荐意见九】

如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等以排查少见或罕见病因（2C）。

二、乳糜胸与假性乳糜胸

【推荐意见十】

临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平（1C）。

三、多病因胸腔积液

【推荐意见十一】

胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对重症患者伴胸腔积液，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素（2C）。

四、非特异性胸膜炎

【推荐意见十二】

对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病（2B）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《胸腔积液诊断的中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2022.11.15