《注射用多种维生素(13)临床应用专家共识》（2022）要点

肠外营养(PN)在临床上用于经胃肠道无法进食或无法满足机体营养需求的患者,是肿瘤患者诊疗过程中经常使用的一种治疗方法。 PN 处方包含了葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、矿物质和维生素等成分。 维生素是人体所需六大营养素的一种,大多数以辅基或辅酶的形式参与机体的物质和能量代谢,缺乏时会增加患者营养风险或并发症。

2015年中华医学会肠外肠内营养学分会发布了《维生素制剂临床应用专家共识》,对维生素的定义、缺乏高危人群、各种临床场景下维生素的补充推荐,以及维生素常用临床制剂的使用方法均做了相应推荐,提高了临床医师对维生素的应用认识,进而提高临床营养治疗水平。 近些年,维生素应用在临床中有了一些新的进展,需要进一步更新临床推荐。 关于维生素制剂的选择方面,国际上可供临床选择的多种维生素制剂主要有注射用多种维生素(12)和注射用多种维生素(13),其差异主要在于前者缺少维生素K。 因维生素K在PN中具有调节凝血、维持骨骼健康以及其他方面的作用,多国权威机构推荐需在注射用多种维生素(12) 的基础上新增生理剂量的维生素K,并调整维生素C、维生素B₁ 、维生素B₆ 、叶酸的剂量,由此形成注射用多种维生素(13)的推荐处方配比。 注射用多种维生素(13)最早于2003年在美国上市,但其中国上市时间为2020年末,国内临床医师用药经验较少,用药观念需要更新。

1  推荐意见 1： 

住院患者中存在不同程度的维生素缺乏,有条件应监测患者的血清维生素水平,维生素补充是临床营养治疗的必要部分。 (2A,级推荐)

2  推荐意见 2：

所有需要营养治疗的患者在开始实施营养治疗时,即应合理、全面补充维生素,以满足机体对维生素的需求。 (2A,级推荐)

3  推荐意见 3：

添加维生素K进入注射用多种维生素处方能够持续为患者提供每日所需摄入量的维生素K。 (2A,I 级推荐)

综上,在复合维生素制剂中加入维生素K₁ 用于PN的好处：

(1)复合维生素制剂提供的维生素K₁ 接近生理剂量,血药浓度波动小,更符合肝脏对维生素K的持续需求,以支持凝血因子的产生。 据报道,每日补充维生素K₁ 可导致血清水平的低波动和凝血因子合成的改善。

(2)复合维生素制剂提供的维生素K₁ 可对机体多种器官功能起到促进作用,研究表明,摄入维生素K₁ 可以减缓主动脉瓣钙化的进展、降低动脉粥样硬化性心脏病的患病风险,并可能对代谢综合征产生有利影响。

(3)使患者免于静脉、肌内或皮下注射维生素K₁ 的不适及可能出现的不良反应,增加患者依从性,还节省了药房配制和护理时间。

需要注意的是,维生素K给药可能导致药物间的相互作用,改变机体对抗凝药物的反应,应对使用抗维生素K药物的患者进行监测(凝血试验),并应严格控制维生素K摄入量,保证其持续稳定、合理补充。

4  推荐意见 4：

添加维生素K进入注射用多种维生素处方具有安全性和有效性。 (2A,I 级推荐)

4.1  维生素K在凝血功能维度中的作用

4.2  维生素K在骨骼健康维度中的推定作用

4.3  维生素K还可能参与多种生理活动

4.4  PN制剂中加入维生素K的安全性和有效性

5  推荐意见 5：

添加维生素K进入注射用多种维生素处方补充了PN患者所需的每日摄入量,有利于患者进行接受和停用PN之间的转换。

（1）在肠外复合维生素中加入低水平的维生素K能提供更多的生理需要量。

(2)由注射用多种维生素(13)提供的每日持续供应维生素K更好地模拟了维生素K的正常膳食摄入量,因此可能有助于患者从肠内饮食过渡到PN,反之亦然,即肠外复合维生素中加入维生素K可能会有利于患者进行接受或停用PN之间的转变。

(3)初始使用香豆素类(华法林)抗凝剂的PN患者需要定期进行凝血酶原时间等指标测试,以确保他们接受适当剂量的药物治疗。

6  推荐意见 6：

临床中成人13种维生素摄入量推荐按照中国营养学会的推荐摄入量(RNI)或AI进行补充。 成人肠外补充每日需要剂量推荐按照国家药品监督管理局药品评审中心(CDE)推荐剂量给予补充。 (1A,I 级推荐)

7  危重症

危重症患者是维生素缺乏的危险人群。 危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等内分泌激素大量合成和分泌,导致参与激素合成的B族维生素和维生素 C大量消耗；氧自由基会消耗大量抗氧化维生素,包括维生素C、维生素B₂ 等。

7.1  推荐意见 7：

对于重症监护患者,应在入院后考虑补充维生素B₁ (100～300mg/d), 持续3～4d。 (2B,级推荐)

7.2  推荐意见 8：

对于化验提示维生素D缺乏(25-羟基维生素D血清含量<12.5ng/ml,或50nmol/L)的危重症患者,可考虑在入院1周内补充维生素D。(3,级推荐)

8  肿瘤

营养不良是肿瘤患者最常见的并发症,40%～80%的肿瘤患者存在营养不良的问题。 肿瘤患者的维生素检测和补充往往被忽视,低水平的维生素可能是肿瘤的发生与不良预后的危险因素,其机制可能是维生素通过免疫调节与抗氧化的作用预防肿瘤的发生和进展。

8.1  推荐意见 11：

肿瘤患者要满足生理需要量的维生素摄入。 对于维生素D低水平的患者,补充维生素 D可以改善患者的生存质量和无病生存率。 (3,级推荐)

8.2  推荐意见 12：

对于使用培美曲塞的肿瘤患者,治疗过程中必须补充叶酸和维生素B₁₂ 。 (2A,级推荐)

9  认知障碍  

推荐意见 13：

维生素D缺乏与痴呆和卒中的风险增加有关,尤其是重度维生素D缺乏(<25nmol/L),维持较高的维生素D水平有益大脑健康。 (1B,级推荐)

10  维生素的检测和监测

10.1  推荐意见 14：

临床质谱技术具有高灵敏、高特异及准确性等特点,可通过微量样品同时检测多种相关的化合物及相关代谢产物,是维生素临床检测的首选方法。 (2A,I 级推荐)

10.1.1  维生素检测理念的更新

10.1.2  2022年ESPEN 微量营养素指南中推荐的维生素检测方法总结显示,临床13种维生素检测多推荐质谱方法检测,见表5。

10.1.3  维生素临床检测方法的其他内容如下：

(1)LC-MS/MS具有特异性强、准确性高的特点,可同时检测25-羟基维生素D₂和25-羟基维生素D₃,被认为是评价维生素D的“金标准”。

(2)质谱技术作为医学行业协会公认的生物样本内小分子分析的金标准方法,已被国外权威检测机构包括梅奥诊所、任务诊断、实验室公司等广泛应用于临床研究及诊断。

(3)在维生素检测方法中,免疫法无法区分亚型,经常出现假阳性或假阴性,而质谱技术完全可以克服传统方法的缺陷,因而被广泛应用于临床研(4)因个体维生素水平变化大,检测结果和患者表现并不完全具有相关性,如对25-羟基维生D的测量无理想时间,其无昼夜节律,但有季节性节律,冬季后最低(北半球为3月),夏季后最高(北半球为8月/9月)。

10.2  推荐意见 15：

维生素监测,建议对于长期 PN的患者,6～12个月进行维生素评估；对于有大细胞贫血或营养不良的患者,应在首次评估时至少测量1次叶酸状况,并在补充后3个月内重复测量；重症患者(肝或肾衰竭),可考虑每月监测1次水溶性维生素。 对于服用华法林抗凝患者,使用维生素K需要密切监测评估。(2A,I 级推荐)

10.2.1  建议对于长期家庭肠外营养(HPN)患者,应至少每年评估1次临床体征和症状以及维生素和微量元素缺乏或毒性的生化指标。

10.2.2  对于有大细胞贫血或营养不良的患者,应在首次评估时至少测量1次叶酸状况并在补充后3个月内重复测量,以验证叶酸状态是否正常。

10.2.3  急慢性胰腺炎患者应至少每12个月接受1次微量和宏量营养素缺乏的筛查：严重疾病或无法控制的吸收不良的患者可能需要更频繁地进行筛查。

10.2.4  器官衰竭(肝脏或肾脏)的毒性危险需要监测。 如果连续性肾脏替代治疗(CRRT)延长(>2周),可考虑每月监测水溶性维生素。 ——向成年患者提供微量营养素专家共识

10.2.5  对于少数服用华法林治疗的患者而言,尽管服用华法林患者的抗凝控制可以通过定期摄入维生素K来改善,但目前美国 FDA 对多维制剂中维生素K的推荐剂量(150μg/d)和脂肪乳剂中存在的维生素K可变剂量(最高可达400μg/d)结合到一起,可能会导致华法林耐药性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《注射用多种维生素(13)临床应用专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2022.11.10