《直立倾斜试验规范应用中国专家共识 2022》要点

 

自2016年《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》发表以来，2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会、2018年欧洲心脏病学会和中国相继发布了新的晕厥诊断与治疗指南，2021年欧洲自主神经学会联盟（EFAS）发布了直立倾斜试验及其他心血管自主神经检查在短暂性意识丧失应用建议专家共识。这些指南和共识对直立倾斜试验的适应证、检查方法和诊断标准等进行了更新，如已将直立倾斜试验的适应证从诊断血管迷走神经性晕厥，拓展应用到直立性不耐受的诊断、心因性假性晕厥的鉴别诊断、自主神经功能障碍程度的评估、血管迷走神经性晕厥的倾斜训练治疗及脑外伤和脑血管病的康复治疗中。

当前，中国已在许多二级甲等和三级医院的晕厥单元（中心）开展了多学科联合的晕厥诊断与治疗，直立倾斜试验作为不明原因晕厥辅助诊断的重要工具，在各晕厥单元晕厥患者的诊断和鉴别诊断中发挥着重要的作用。

1  直立倾斜试验的生理学和病理学效应

直立倾斜试验是检查自主神经功能的一种有效方法，在疑似血管迷走神经性晕厥、直立性低血压、体位性心动过速综合征、直立位高血压、心因性假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原因的反复跌倒、癫痫等疾病的诊断和鉴别诊断中有着重要的临床应用价值。

1.1  直立倾斜试验的生理学效应

直立倾斜试验是通过改变患者体位，造成人体循环血量在重力作用下向下肢分布，引发人体的神经介导反射活动，进而诱导反射性晕厥的发生。

1.2  直立倾斜试验的病理学效应

直立倾斜试验不能维持血压稳定的常见原因有：  （1）自主神经调节功能障碍，如颈动脉窦压力感受器高敏感或钝化、中枢性或外周性自主神经功能衰竭等，将会导致交感神经张力降低和迷走张力异常，如血管舒张、突发心动过缓或心脏停搏及心肌收缩力下降；（2）过多（>800ml）的血容量重力性转移，如交感神经缩血管功能障碍或肌肉泵功能异常导致的外周血管阻力下降；（3）原发或继发性血容量不足，如老年人营养不良、长期用利尿剂、脱水等。以上原因会导致直立倾斜试验出现的病理效应有：（1）晕厥先兆，如恶心、面色苍白、浑身湿冷等；（2）血压下降，如收缩压下降>80mmHg、舒张压下降>50mmHg；（3）心率减慢或心脏停搏，如心率<40次/min、窦性停搏>3s、一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心率等；（4）心率异常增快，如心率>120次/min 或 心率增加>30次/min；（5） 脑灌注降低和脑电图异常慢波，如脑灌注不足持续10～15s，就会导致患者脑功能严重障碍，出现意识丧失的临床表现。

2  直立倾斜试验的适应证和禁忌证

直立倾斜试验的适应证包括：  （1）反复不明原因晕厥（有或无结构性心脏病，排除心原性晕厥）；（2）无先兆的单次晕厥或高风险外伤性不明原因晕厥；（3）诊断和鉴别诊断血管迷走神经性晕厥、直立位低血压和体位性心动过速综合征；（4）鉴别晕厥和非抽搐性癫痫；（5）鉴别心因性假性晕厥；（6）鉴别老年性晕厥和跌倒；（7）血管迷走神经性晕厥和直立位低血压患者的训练治疗。直立倾斜试验的禁忌证包括：（1）评价晕厥患者的治疗效果；（2）检查发现有自发或诱发晕厥；（3）跌倒致严重事件及病情不稳定；（4）颅内外严重血管狭窄，冠状动脉、主动脉瓣和二尖瓣重度狭窄，重度肥厚型梗阻性心肌病；（5）重度贫血；（6）严重心律失常；（7）中重度高血压；（8）妊娠。

3  直立倾斜试验检查前的准备工作与要求

3.1  实验室条件、人员及检查要求

  直立倾斜试验应当配有标准化的倾斜床、间歇或连续自动血压测量和心电图监测设备。从事检查的医师、护士或技师应当经过基本生命救护和直立倾斜试验检查方法的培训，规范按照初始评估、检查方法和检查方案进行操作，依据检查过程中患者的症状、体征和血液动力学变化，做出相应的评估，并能利用配备完善的心肺复苏设备和抢救药品，对危及生命的事件进行有效救治。

抢救设备和药品：包括心脏除颤器、简易呼吸器、吸痰器、氧气、常规抢救药品、静脉输液器和输液泵。

血压监测：

心电图监测：

倾斜床系统：

延伸设备：

3.2  直立倾斜试验检查前准备

患者准备：签署知情同意书，禁食4h，检查前按医生要求调整用药，避免饮用兴奋性饮料，了解检查程序和配合检查要求，检查前排空膀胱。

检查环境和安全：

晕厥患者的初始评估：

4  直立倾斜试验检查方法

4.1  直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法

4.1.1  生理性反应

4.1.2  病理性反应

4.2  直立倾斜试验药物诱发试验检查方法

  当基础试验阴性时，可以于倾斜角度70°下，舌下含服硝酸甘油0.25～0.50mg，倾斜时间20min；或静脉滴注异丙肾上腺素1μg/min，每5min 增加1μg/min，直至3μg/min。当用药后平均心率增加≥20%～25%的药前心率或最大心率≥120 次/min时，停止用药。观察患者的症状、血压和心率变化。

4.3  直立倾斜试验终止指标

直立倾斜试验的终止指标包括：  （1）完成检查方案；（2）诱发晕厥先兆、晕厥；（3）老年延迟型直立位低血压出现晕厥先兆；（4）脑电图诱发显著慢波。

4.4  直立倾斜试验不良反应及处理原则

（1）检查过程中出现严重心肌缺血和脑缺血：急诊转心内科或神经科重症病房处理。

  （2）诱发缓慢性心律失常： 阿托品肌肉注射或皮下注射1mg，或成人按体重0.02～0.05mg/kg、用50%葡萄糖注射液稀释后于5～10min 静脉注射，每10～20min一次，直到患者四肢温暖，收缩压>75mmHg 时逐渐减量至停药。

（3）室性心律失常：

（4）含服硝酸甘油后头疼：

4.5  直立倾斜试验关联的自主神经功能检查方法

4.5.1  主动站立试验

4.5.1.1  适应证  不明原因跌倒、中枢和周围神经退行性疾病、周围自主神经病等初始评估疑似直立位低血压、直立位高血压、晕厥先兆和晕厥、自主神经功能衰竭和体位性心动过速综合征。

4.5.1.2  禁忌证  下肢骨折未愈合、各种原因所致的关节不稳定。

4.5.1.3  检查方法

4.5.1.4  结果判定

4.5.2  颈动脉窦按摩

4.5.2.1  适应证  评估40岁以上初始评估不明原因的晕厥患者。

4.5.2.2  禁忌证有颈动脉疾病、狭窄和杂音的患者；3 个月内的短暂性脑缺血发作或脑卒中患者；3个月内的心肌梗死患者；室性心律失常患者。

4.5.2.3  检查方法

4.5.2.4  结果判定

4.5.2.5  并发症

4.5.3  Valsalva试验

4.5.3.1  适应证  血管迷走神经性晕厥、自主神经功能衰竭、假性晕厥和老年人跌倒鉴别诊断、阵发性室上性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣反流。

4.5.3.2  禁忌证  心力衰竭、不稳定性心绞痛、胸痛、肺水肿、脑梗死。

4.5.3.3  并发症  脑血流减少、冠状动脉缺血。

4.5.3.4  检查方法

4.5.3.5  结果判定

4.5.4  深吸气试验

4.5.4.1  适应证、禁忌证和并发症  适应证、禁忌证和并发症同Valsalva试验。

4.5.4.2  检查方法

4.5.4.3  结果判定

5  直立倾斜试验评估晕厥的检查方案（表1）

晕厥的初始评估包括：详细采集病史、见证者提供的信息及进行体格检查、心电图检查、头颅CT检查。

5.1  直立倾斜试验评估血管迷走神经性晕厥的检查方案

5.1.1  适应证  初始评估疑似血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦综合征和情景性晕厥患者。

5.1.2  检查方法

5.1.3  阳性结果判定

5.1.4  终止指标

5.2  直立倾斜试验评估直立位低血压的检查方案

5.2.1  适应证  初始评估疑似早发型、经典型和延迟型直立位低血压；鉴别神经原性和非神经原性直立位低血压；帮助直立位低血压和血管迷走神经性晕厥患者识别低血压症状，以配合进行物理训练。

5.2.2  检查方法

5.2.3  阳性结果判定

5.2.4  终止指标

5.3  直立倾斜试验评估直立位高血压的检查方案

5.3.1  适应证  排除药物、咖啡、酒精、茶水作用，初始评估疑似直立位高血压患者。

5.3.2  检查方法

5.3.3  阳性结果判定

5.3.4  终止指标

5.4  直立倾斜试验评估体位性心动过速综合征的检查方案

5.4.1  适应证  排除药物作用，初始评估疑似体位性心动过速综合征的患者。

5.4.2  检查方法

5.4.3  阳性结果判定

5.4.4  终止指标

5.5  直立倾斜试验评估心因性假性晕厥的检查方案

5.5.1  适应证  频发较长时间的意识障碍，初始评估疑似心因性假性晕厥患者。

5.5.2  检查方法

5.5.3  阳性结果判定

5.5.4  终止指标

5.6  直立倾斜试验评估自主神经功能衰竭的检查方案

5.6.1  适应证  临床有原发性和继发性自主神经病变（如帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等疾病，并排除药物作用 ）、需要确诊的疑似直立位低血压患者，初始评估为原发性或继发性自主神经病变的患者出现的自主神经功能衰竭。

5.6.2  检查方法

5.6.3  阳性结果判定

5.6.4  终止指标

6  直立倾斜试验在老年人晕厥评估中的注意事项

6.1  直立倾斜试验对老年人晕厥的评估价值

直立倾斜试验在揭示老年人晕厥常见原因如直立位低血压、颈动脉窦过敏、血管迷走神经性晕厥和神经系统退行性疾病导致晕厥的病理生理机制中发挥重要的作用。

6.2  检查前准备

6.3  主动站立试验

6.4  直立倾斜试验倾斜时间

老年人中延迟型直立位低血压多见，建议倾斜时间45min。

6.5  药物诱发试验

6.6  安全性

7  直立倾斜试验在儿童晕厥评估中的注意事项

7.1  直立倾斜试验对儿童晕厥的评估价值

7.2  儿童主动站立试验及直立倾斜试验检查方法

7.2.1  主动站立试验

7.2.2  直立倾斜试验

7.3  阳性结果判定

7.3.1  血管迷走神经性晕厥

7.3.2  体位性心动过速综合征

7.3.3  直立位低血压

7.3.4  直立位高血压

8  直立倾斜试验在晕厥患者康复治疗中的应用

近年来的研究表明，直立倾斜试验在神经系统损伤如脑血管疾病和脑损伤的运动康复治疗中发挥着独特的作用。

8.1  直立倾斜试验训练适应证

直立倾斜试验训练的适应证为：  生活质量低下并导致伤残的严重或复发性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压患者。

8.2  训练方法

9  直立倾斜试验筛选起搏器安装患者

9.1 直立倾斜试验筛选起搏器治疗患者

9.2 直立倾斜试验对于筛选起搏器治疗患者的价值

10  总结

直立倾斜试验在晕厥患者疑似血管迷走神经性晕厥、直立位低血压、体位性心动过速综合征的诊断和心因性假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原因反复跌倒、癫痫等疾病的鉴别诊断中有着重要的临床应用价值。依据晕厥初始评估制定个体化的检查方案，对于提高直立倾斜试验诊断晕厥的价值、降低检查风险有着重要的意义。主动站立试验、颈动脉窦按摩、心率变异、Valsalva试验、视频脑电图、经颅多普勒超声、潮气末二氧化碳分压测定和神经内分泌代谢等检查将极大程度地提高直立倾斜试验对于晕厥的鉴别诊断价值。直立倾斜试验对老年人晕厥的诊断阳性率为90%～100%，且安全性好。直立倾斜试验在自主神经病变直立位低血压的诊断、恶性和复发性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压的治疗训练、血管迷走神经性晕厥心脏抑制型患者的起搏器治疗筛选和预测起搏器治疗有效性等领域的深入研究正在进行中。直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022将助力于直立倾斜试验的临床规范应用和研究。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022》编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2022年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2022.10.27