《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》要点

 

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型在我国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中，年复发率约为9.6%-17.7%。有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。

修订原则与方法

危险因素控制

一、高血压

高血压是卒中和 TIA 发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。

推荐意见：  （1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（级推荐，A级证据）。（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压<140/90mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确（级推荐，B 级证据）。（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg 以下，舒张压降至80mmHg以下（级推荐，B 级证据）；对于由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（级推荐，D级证据）。（4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（级推荐，B级证据）。

二、高胆固醇血症

高胆固醇水平是导致缺血性卒中或 TIA 复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或 TIA复发和患者死亡。

推荐意见：  （1）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDLC 水平≥2.6mmol/L（1 000mg/L），推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表 2），以降低卒中复发风险（级推荐，A 级证据）。（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDLC水平控制在1.8mmol/L及以下或将LDLC水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（级推荐，A级证据）。（3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDLC仍高于1.8mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（级推荐，B级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDLC水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（级推荐，B 级证据）。（4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDLC水平目标值，可考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布（级推荐，B 级证据）。（5）合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4-12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDLC药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3-12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（级推荐，A级证据）。（6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者应权衡风险和获益合理使用（级推荐，B级证据）。

三、糖尿病前期和糖尿病

国内外多项证据显示：糖尿病、糖尿病前期、胰岛素抵抗与缺血性卒中发生、复发与死亡等不良结局显著相关。

推荐意见：  （1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（级推荐，B 级证据）。（2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT 筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（级推荐，B级证据）。（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（级推荐，B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（级推荐，B级证据）。（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（级推荐，B级证据）。（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（级推荐，C 级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（级推荐，B级证据）。（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或 TIA 非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益（级推荐，B级证据）。

四、吸烟

吸烟及被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素。

推荐意见：  （1）有吸烟史的缺血性卒中或 TIA患者均应戒烟（级推荐，A级证据）。无论有无吸烟史，缺血性卒中或 TIA 患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（级推荐，B级证据）。（2）可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）（级推荐，A级证据）。

五、睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病（如心脏病、高血压和心房颤动）的风险。

推荐意见：  （1）对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停（级推荐，B级证据）。（2）对于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正压通气治疗有助于神经功能恢复及改善OSA相关症状（级推荐，B级证据）。

六、高同型半胱氨酸血症

既往观察性研究结果显示，高同型半胱氨酸血症（HHcy）与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关。

推荐意见：  对近期发生缺血性卒中或 TIA且合并 HHcy 患者，补充叶酸、维生素 B6 以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（级推荐，B级证据）。

七、生活方式

（一）饮食与营养

健康膳食结构可能有助于降低卒中发生或复发风险。

推荐意见：  （1）缺血性卒中或 TIA 患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（级推荐，B级证据）。（2）缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压，从而降低卒中复发风险（级推荐，B级证据）。（3）推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估（级推荐，C级证据）；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险（级推荐，C级证据）。

（二）身体活动

日常身体活动缺乏及久坐是卒中的重要危险因素，规律进行身体活动并减少久坐时间可有效降低卒中风险。

推荐意见：  （1）由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（级推荐，B级证据）。（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3-4 次、每次至少10min 的中等强度（如快走）或每周至少2 次、每次至少20min 的有氧运动（如快走、慢跑）（级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5-12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（级推荐，B级证据）。

（三）饮酒

饮酒与缺血性卒中风险具有相关性，过量饮酒使卒中风险增加。

推荐意见：  （1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（级推荐，A级证据）。（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g，女性减半（级推荐，B级证据）。

（四）肥胖

肥胖是卒中发生的危险因素。

推荐意见：  （1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（级推荐，B级证据）。（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（级推荐，B级证据）。

病因诊断评估

一、病因分类

缺血性卒中的病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要。目前应用最为广泛的缺血性卒中分型是急性卒中治Org10172 试 验（TOAST）分型，将缺血性卒中的病因分为：大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性梗死）、其他已知病因及不明原因。但上述分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也均未将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。中国缺血性卒中亚型（CISS）分型针对上述问题进行了进一步改良。

推荐意见：  对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略（级推荐，B级证据）。

二、病因评估相关检查

对于缺血性卒中或 TIA 患者，推荐CT或MRI检查明确是否有梗死灶及其部位、大小与分布等特征，以协助评估病因。

推荐意见：  （1）对于缺血性卒中和TIA患者，推荐血液学检查，包括全血细胞计数、PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酐与血脂等，以评估危险因素和相应治疗目标的信息（级推荐，B级证据）。（2）对于缺血性卒中患者，推荐 CT 或 MRI 结构影像学检查明确梗死的部位、大小与分布等特征，以协助病因评估（级推荐，B 级证据）。（3）对缺血性卒中和 TIA患者，建议完善颅内外血管评价以协助病因评估，可选择 TCD、颈部血管超声、头MRA及CTA等检查。进行颈动脉斑块、狭窄、夹层及颈动脉蹼的筛查是合理的，首选无创的颈动脉影像检查，包括颈动脉超声、CTA和 MRA（级推荐，B 级证据）。（4）对于缺血性卒中和TIA患者，推荐心电图检查，以筛查心房颤动等心律失常（级推荐，B 级证据）。（5）对于隐源性卒中患者，推荐进行长程心电监测，包括便携式远程监测仪与植入型心电监测仪等方式，以确定有无阵发性心房颤动等心律失常（级推荐，B证据）。（6）对于怀疑心源性栓塞或隐源性卒中患者，推荐进行有或无造影剂的心脏超声检查，以评价可能的结构性心脏病（级推荐，B级证据）。（7）对于考虑病因可能为PFO的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行TCD发泡试验以筛查右向左分流（级推荐，C级证据）。（8）对于隐源性卒中患者，推荐行凝血、感染、炎症、血管炎、肿瘤、药物滥用和遗传学等检查，以协助进一步明确病因和危险因素，注意应结合患者的临床特征及其他检查结果等尽可能选择有针对性的检查（级推荐，C 级证据）。

二级预防治疗

一、非心源性缺血性卒中和TIA

（一）抗血小板药物治疗

对于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治疗能显著降低主要心血管不良事件发生的风险，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。

推荐意见：  （1）对于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生（级推荐，A级证据）。（2）阿司匹林（50-325 mg）或氯吡格雷（75mg）每日单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（级推荐，B 级证据）。（3）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分≤3分）或高风险 TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）双联抗血小板治疗21 d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300 mg和阿司匹林75-300mg），后改为单药抗血小板治疗（级推荐，A 级证据）。（4）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行 CYP2C19 基因快检，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（级推荐，B 级证据）。（5）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS 评分≤3 分）或高风险 TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如 已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗（级推荐，A级证据）。

（二）合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗

推荐意见： （1）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛（90mg，2 次/d），双抗治疗 30d 后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险（级推荐，B 级证据）。（2）对发病30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药（级推荐，B级证据）。（3）对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%-99%）或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗（级推荐，B级证据）。（4）对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发（级推荐，B级证据）。（5）非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷或三联抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。

二、心源性栓塞

（一）心房颤动

心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。

推荐意见：  （1）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，无论是阵发性、持续性还是永久性心房颤动，均推荐口服抗凝药物以减少卒中复发（级推荐，B级证据）。（2）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（级推荐，A 级证据）。（3）合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（级推荐，B级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，注意出血风险（级推荐，B级证据）。（4）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。对脑梗死出血转化高风险的患者，可以推迟到发病14 d后启动抗凝治疗；出血转化低风险的患者可考虑发病后2-14d 内启动抗凝治疗来减少卒中复发风险，TIA患者可及时启动抗凝治疗以减少卒中风险（级推荐，C级证据）。（5）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（级推荐，B级证据）。

（二）其他心源性栓塞

1. 急性心肌梗死相关的左心室血栓形成：  急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死使心肌收缩力减弱，在心尖部容易出现血液淤滞，继而形成血栓。

推荐意见：  （1）对于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月（INR范围：2.0-3.0），以降低卒中复发的风险（级推荐，B级证据）。（2）对于合并新的左心室血栓（<3个月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝药物治疗以降低卒中复发风险的有效性及安全性尚不确定（级推荐，C级证据）。（3）对于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分数降低（<50%）但无左心室血栓证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐至少3个月的口服抗凝药物治疗以降低心源性卒中复发的风险（级推荐，C级证据）。

2.心脏瓣膜病：  心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、反流与脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣病变及生物或机械心脏瓣膜）也能增加心源性栓塞导致的脑血管病事件。

推荐意见：  （1）对合并瓣膜性心房颤动患者（即中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜病合并心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗以降低卒中风险（级推荐，B 级证据）。（2）对合并主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变（如二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血小板治疗以降低卒中复发风险（级推荐，B级证据）。（3）对于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝3-6个月，然后长期使用阿司匹林抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。（4）对于接受机械瓣置换的患者，如果瓣膜置换前有过缺血性卒中或TIA 病史，且出血风险低，推荐在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（级推荐，B级证据）。

3. 心脏肿瘤：

推荐意见：  在缺血性卒中或TIA患者中，如果发现位于左心系统的心脏肿瘤，手术切除肿瘤有助于降低卒中复发的风险（级推荐，C级证据）。

三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗

（一）颈动脉颅外段狭窄

目前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）是症状性颈动脉狭窄除药物治疗外的主要治疗手段。

推荐意见：  （1）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行CEA或 CAS 治疗（级推荐，A级证据）。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（级推荐，B级证据）。（2）对于近期发生TIA或 6 个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-69%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行CEA或CAS治疗（级推荐，B级证据）。可依据患者个体化情况选择 CEA或CAS术式（级推荐，B级证据）。（3）当颈动脉颅外段狭窄率<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（级推荐，A级证据）。（4）对于年龄≥70岁的缺血性卒中或TIA患者，考虑进行颈动脉重建术时，总体CAS风险高于CEA，可个体化选择术式（级推荐，B 级证据）。（5）对于症状性严重颈动脉颅外段狭窄患者（≥70%）且CEA高危患者（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄），推荐行CAS治疗（级推荐，C级证据）。（6）对于症状性颈内动脉狭窄患者，当无创影像学检查显示颈内动脉狭窄率≥70% 或DSA检查狭窄>50% 且预期围手术期卒中或死亡的风险<6%，如介入手术并发症发生风险较低，尤其是有严重心血管疾病合并症患者，可考虑行CAS治疗（级推荐，B级证据）。（7）当轻型缺血性卒中或 TIA 患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，可在 2 周内进行手术（级推荐，B级证据）。对于计划在卒中后1周内进行血运重建的患者，CAS风险高于CEA，可个体化选择术式（级推荐，B级证据）。（8）对近期（120d内）颈动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致TIA或同侧缺血性卒中的患者，不推荐颅外颅内搭桥手术（级推荐，B级证据）。

（二）颅外椎动脉狭窄

颅外椎动脉狭窄引起的缺血性卒中占后循环卒中的10%，血运重建主要包括外科手术和经皮腔内介入治疗，目前缺乏比较两种方法的 RCT。

推荐意见：  对症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄（50%-99%）患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段，但支架置入有效性仍未充分证实（级推荐，C 级证据）。

（三）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄

动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，狭窄时可引起患侧上肢缺血或锁骨下动脉盗血综合征等。

推荐意见：  （1）当症状性锁骨下动脉狭窄（50%-99%）或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性卒中或TIA患者标准内科药物治疗无效时，且无手术禁忌证，推荐支架置入术或外科手术治疗（级推荐，C 级证据）。（2）颈总动脉或者头臂干狭窄（50%-99%）导致缺血性卒中或TIA患者，内科治疗无效时，且无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗（级推荐，C级证据）。

（四）颅内动脉狭窄

颅内动脉粥样硬化是最常见的卒中病因之一，且与高卒中复发风险相关。

推荐意见：  （1）对症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%-99%）患者，球囊成形术或支架置入术不应作为该类患者的初始治疗方案，即使患者在卒中或TIA发作时已服用抗血小板药物（级推荐，A 级证据）。（2）对症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%-99%）患者，接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗，严格控制收缩压<140 mmHg以及强化他汀治疗后，症状仍有进展或卒中再发，球囊成形术或支架成形术作为内科药物治疗的辅助手段有效性尚不明确（级推荐，B级证据）；经严格和谨慎评估后可考虑给予球囊成形术或支架成形术（级推荐，B级证据）。药物支架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（级推荐，B级证据）。（3）对症状性颅内动脉粥样硬化性中度狭窄（50%-69%）患者，与内科药物治疗相比，球囊成形术或支架成形术存在较高的致残与致死风险，不支持血管内治疗（级推荐，B级证据）。（4）对于 ICAS（50%-99%）或闭塞而引起卒中或 TIA 的患者，不推荐进行颅内外血管搭桥手术（级推荐，B级证据）。

四、其他病因

（一）卵圆孔未闭（PFO）

推荐意见：  （1）对伴有 PFO 的病因不明的缺血性卒中患者，应进行恰当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中。全面评估后若认为PFO与缺血性卒中可能存在因果关系，推荐应由患者、神经科与心脏科医师共同决策PFO封堵或药物治疗（级推荐，C级证据）。（2）对于18-60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的（级推荐，B级证据）。（3）对于18-60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，与单独抗血小板治疗相比，经导管封堵PFO对预防卒中复发的获益尚不明确，不推荐常规进行经导管封堵 PFO（级推荐，C 级证据）。（4）对于18-60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，经导管封堵 PFO 与华法林相比，预防卒中复发的获益尚不明确（级推荐，C级证据）。（5）对不适宜经导管封堵 PFO 的患者，根据患者个体情况选择抗血小板药物如阿司匹林或抗凝药物（包括华法林及新型口服抗凝药；级推荐，C级证据）。对于合并深静脉血栓或肺栓塞的患者，推荐抗凝药物治疗（级推荐，A级证据）。

（二）动脉夹层

推荐意见：  （1）对颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治疗至少 3-6个月以预防卒中复发或TIA（级推荐，C级证据）。（2）对发病3个月内的颅外颈动脉或椎动脉夹层导致的缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板药物或华法林预防卒中或TIA复发是合理的（级推荐，B级证据）。（3）对颅外颈动脉或椎动脉夹层导致的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的卒中复发事件时，可考虑支架植入术（级推荐，C 级证据）。（4）对颅内动脉夹层导致的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐使用抗血小板药物治疗，但需注意监测出血风险（级推荐，C级证据）。

（三）肌纤维发育不良（FMD）

推荐意见：  （1）对于仅伴有FMD而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗、控制血压和改善生活方式以预防卒中复发（级推荐，C 级证据）。在使用标准内科药物治疗仍出现卒中复发的患者，使用颈动脉血管成形术可能对预防缺血性卒中有效（级推荐，C级证据）。（2）对于FMD伴发动脉夹层引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗栓治疗（级推荐，C级证据）。

（四）烟雾病

推荐意见：  （1）烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA 时，推荐对卒中的危险因素进行有效管理，进行个体化评估从而选择合适的颅内外血管搭桥手术时机和方式（级推荐，B级证据）。（2）推荐口服阿司匹林抗血小板治疗降低卒中复发风险，当无法耐受阿司匹林或效果较差时，可以选择氯吡格雷或其他噻吩并吡啶类药物。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物存在增加出血风险（级推荐，C级证据）。

（五）颈动脉蹼（carotid web）

推荐意见：  对于仅伴有颈动脉蹼而的缺血性卒中或TIA患者，可给予口服抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。对使用标准内科疗后仍出现卒中复发者，可以考虑支架置入术或颈动脉内膜剥脱术（级推荐，C级证据）。

（六）血管炎

推荐意见：  （1）对自身免疫性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板药物治疗，并进行多学科管理（级推荐，C级证据）。（2）对感染性血管炎及肿瘤性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板或抗凝药物治疗（级推荐，C级证据）。

（七） 抗磷脂综合征（APS）

推荐意见：  （1）对于孤立 aPLs 阳性，但不符合APS诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐单独使用抗血小板治疗以降低卒中复发的风险（级推荐，B级证据）。（2）对于符合 APS 诊断标准的缺血性卒中或 TIA 患者，在APS病因治疗的基础上，推荐选择华法林抗凝以预防血栓事件复发（级推荐，C级证据）；华法林的合理剂量是维持 INR在2.0-3.0以平衡疗效和出血风险（级推荐，B 级证据）。（3）在缺血性卒中或TIA患者，有血栓形成病史及合并三重抗体阳性的抗磷脂综合征患者，利伐沙班较华法林易发生血栓事件，尚不建议将利伐沙班用于血栓事件的二级预防（级推荐，B级证据）。

（八）癌症

推荐意见：  （1）对合并癌症的缺血性卒中或TIA患者，根据癌症类型与时期，结合本次血管事件的病因，评估患者获益与风险，给予抗栓药物治疗（级推荐，C级证据）。（2）对同时合并心房颤动和癌症的缺血性卒中或TIA患者，在积极治疗原发病的基础上，可考虑使用新型口服抗凝剂替代华法林抗凝治疗预防卒中复发（级推荐，B级证据）。

五、其他特殊情况的卒中二级预防管理

（一）合并未破裂颅内动脉瘤

推荐意见：  伴有小的未破裂动脉瘤（最大直径<10mm）的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（级推荐，C级证据）。

（二）颅内出血后抗栓药物的使用

推荐意见：  对应用抗栓药物过程中发生脑出血的缺血性卒中或TIA患者，应评估患者接受抗栓治疗潜在的风险和获益，决定是否抗栓治疗及其方案（级推荐，B级证据）。

六、中成药

推荐意见：  中成药对缺血性卒中或TIA的疗效需更多高质量RCT进一步证实，根据具体情况决定选用（级推荐，B级证据）。

七、二级预防药物依从性与长期管理

推荐意见：  （1）对于诊治缺血性卒中或TIA患者的医疗机构，应建立医疗质量监测和持续改进系统，以提高医疗机构及医护人员对二级预防指南的依从性（级推荐，B级证据）。（2）建议实施多层面的干预措施（包括临床路径、预先设定的诊疗方案、质量协调员监督、关键绩效指标监测和反馈）等以提升院内临床医生对二级预防等指南推荐建议的依从性（级推荐，B级证据）。（3）基于指南的标准化二级预防干预可能对缺血性卒中或 TIA患者长期药物依从性有效（级推荐，B级证据）；有条件的话可应用数字化的诊疗决策系统进行药物治疗和生活方式干预从而提升患者的依从性，减少复发风险（级推荐，B级证据）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》要点编写〕

（本共识刊登于《中华神经科杂志》2022年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2022.10.21