《老年人血脂异常管理中国专家共识》（2022）要点

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。

    一、老年人血脂异常的特点

血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。我国老年人的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主。 中国慢性病和危险因素监 测对163 641名成人的调查显示，70岁以下成人 LDL-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势（表1）。

二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据

（一）  他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据

（二）  非他汀类降胆固醇药物用于老年人的临床试验

三、国内外指南及专家共识对老年人血脂管理的推荐

近年，随着老年人临床研究证据的积累，各国血脂管理指南和专家共识不断更新。调脂治疗以LDL-C作为首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为次要干预靶点。

四、中国老年人血脂异常的管理建议

（一）生活方式治疗

保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。主要包括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物甾醇、纤维的食物摄入，不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意避免运动导致的损伤和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。

（二）调脂治疗目标及推荐药物

1. 建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标（详见表2）。

2. 推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。

3. 对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。

4. 老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

5. TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.3～5.6mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）。空腹TG≥5.6mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。

（三）老年人血脂异常治疗的监测

首先进行生活方式治疗的老年人，应于6～8周复查血脂水平，达标者应继续坚持健康生活方式，3～6 个月复查；如持续达标，每6～12个月复查。在服用他汀类药物前后 4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应，长期使用应定期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道症状的患者，应监测肌酶及肝功能。血肌酸激酶（CK）升高超过正常上限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高，应停用或减少他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险，决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；若需继续使用调脂药物，可更换种类或减少剂量后密切观察。如CK升高超过正常上限10倍，应立即停用他汀并入院进行水化治疗。3～6个月未达标者，应调整他汀类药物的剂量或种类，必要时加用依折麦布或 PCSK9抑制剂，达标后每6～12个月复查。

五、常用的调脂药物及安全性

（一）他汀类药物

1. 药理特性：  目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物，普伐他汀和瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物（详见表3）。血脂康由粳米接种红曲菌发酵精制而成，含洛伐他汀等13种他汀同系物及不饱和脂肪酸、甾醇和少量的黄酮类物质等。常用剂量为1.2 g/d（0.6g，2 次/d），含洛伐他汀10 mg。洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同服减少吸收。由于肝内胆固醇的合成在夜间达到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表4。

2. 安全性：

（1）肝功能异常：  他汀类药物最常见的不良反应是肝功能异常，ALT升高大于正常上限3倍的发生率 0.5%～2.0%，严重肝损害发生率 0.001%，多发生在用药后的3个月内。老年人使用他汀类药物常规剂量时较少发生肝功能异常，使用大剂量时肝功能异常的发生率增高。他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因转氨酶持续升高和任何原因转氨酶升高超过3倍正常上限的患者。慢性肝病不是使用他汀类药物的禁忌证。国际指南不推荐在他汀类药物治疗期间常规监测肝酶，但我国约有2 000万～3 000万人患慢性乙型肝炎，故推荐监测肝酶。

（2）肌损害：  他汀类药物相关的肌损害：  肌损害表现为肌痛或乏力等症状伴CK增高，发生横纹肌溶解时CK≥正常上限10倍，严重时可超过正常上限40倍。横纹肌溶解是他汀相关的最严重不良反应，表现为严重肌痛、肌肉坏死，肌红蛋白尿可导致急性肾损伤和死亡。他汀类药物导致横纹肌溶解的发生率约0.01%，有研究显示老年人较普通人群发生横纹肌溶解的风险高4倍。

他汀类药物相关的肌损害通常与大剂量相关，老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用及围术期容易发生。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现肌痛、乏力等症状，而肌酶升高即使无肌肉症状也不能排除他汀类药物的不良反应；应排查其他原因导致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、维生素D缺乏、风湿性多肌痛、原发性肌病、线粒体肌病、他汀类药物相关自身免疫性肌病等。由于老年人的肌无力、肌痛也可见于骨关节、肌肉疾病等，需要进行鉴别诊断。

（3）CKD：  用药过程中关注肾功能变化。

（4）新诊断糖尿病：  推荐老年ASCVD患者服用他汀类药物并监测血糖及糖化血红蛋白的变化。

（5）神经系统：  若在启动他汀类药物治疗后新发神经系统症状，如认知功能障碍、记忆力减退、睡眠障碍等，应评估是否为他汀类药物的不良反应，必要时停药观察。

（6）肿瘤：  2019年CTT荟萃分析显示，他汀类药物未增加各年龄亚组肿瘤发生率及死亡风险。有观察性研究显示他汀类药物降低乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、胰腺癌等风险。

（二）非他汀类调脂药物

1. 胆固醇吸收抑制剂：  依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白NPC1L1抑制肠道对胆固醇的吸收 ，降低 LDL-C15%～22% ，常用剂量为5～10mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，常见的不良反应如头痛、腹痛、腹泻、腹胀、乏力及肝酶异常。

2. PCSK9抑制剂：  PCSK9抑制剂通过抑制循环中PCSK9 与低密度脂蛋白（LDL）受体（LDLR）的结合，阻止PCSK9 介导的 LDLR降解，促进LDL-C清除，平均降低LDL-C 60%，减少心血管事件。依洛尤单抗常用剂量为140mg/2周或420 mg/4周，阿利西尤单抗常用剂量为75～150mg/2周。常见的不良反应是注射部位不适、过 敏反应和流感样症状。

3. 贝特类：  贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和脂蛋白脂酶降低TG、升高HDL-C，降低TG 20%～50%。常用非诺贝特，常用剂量200mg/d。常见不良反应如肌病、转氨酶升高、胃肠道反应及皮疹，可导致血肌酐升高、eGFR下降，通常可逆，CKD 患者使用时应调整剂量。

4. 烟酸类：

5. 鱼油制剂（n-3 PUFA）：  鱼油制剂3～6g/d 降低 TG 30%～50%。鱼油制剂常见不良反应为嗳气、恶心、鱼腥味等，大剂量鱼油可能增加发生心房颤动的风险。

（三）药物的相互作用

老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反应。

六、老年人调脂治疗的注意事项

1. 建议充分评估老年人调脂治疗的获益/风险、根据个体特点选择药物。对于75岁以上的老年人，根据生理年龄、心血管危险分层、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊后确定是否使用调脂药物，不推荐虚弱或预期寿命有限的老年人进行调脂治疗。

2. 随年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药物可导致或加重肌肉症状，影响生活质量并增加跌倒风险。女性、体型瘦小、CKD、围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老年人发生肌病的风险增加。

3. 他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，多数老年人使用中、小剂量他汀类药物即可使LDL-C达标；应从小或中等剂量开始并根据疗效调整剂量，他汀类不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀类药物；服用可耐受剂量的他汀类LDL-C不能达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。对于服用小剂量他汀类药物后TC或LDL-C迅速降低的老年人，应排查是否患有肿瘤及其他消耗性疾病。

4. 老年人肝肾功能减退、联用多种药物时，容易发生药物相互作用及不良反应，应选择在体内代谢途径不同的药物。他汀类药物与其他调脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注老年人的个体特点及耐受性，避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。

5. 调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。

总之，调脂治疗是防治老年人ASCVD的重要措施。LDL-C是首要的治疗目标，非HDL-C是次要目标。健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施，他汀类药物是首选的调脂药物。建议充分评估调脂治疗的利弊，根据老年人心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物。推荐老年人使用低、中剂量的他汀类药物，当使用可耐受剂量的他汀类药物LDL-C不达标时，可加用依折麦布或/和PCSK9抑制剂。 当ASCVD或极高危老年患者 LDL-C达标而TG升高时，可加用贝特类药物或/和鱼油制剂（优先推荐高纯度 EPA）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年人血脂异常管理中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华内科杂志》2022年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                2022.10.22