《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识（2022版）》要点

【摘要】 我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率居第四位，而腹膜作为其常见转移部位，发病率高，早期诊断困难，并且预后很差。由于目前结直肠癌腹膜转移的诊断及治疗尚未形成规范化的模式，2017年中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见（2017）》，在行业内起到了积极的作用。这几年，大家对结直肠癌腹膜转移的关注度越来越高，开展了一系列临床研究，积累了一些经验。因此，专委会特对2017版《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见》进行修改，制定2022版《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识》。以期指导和规范结直肠癌腹膜转移的诊断和治疗，制定合理有效的综合治疗方案，延长结直肠癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量，提高我国结直肠癌的整体诊治水平。

结直肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。全世界每年约有188.1万新发病例，约91.6万人死于该疾病。中国国家癌症中心在2022年发表的中国肿瘤流行病学数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位于第二位和第四位，其中新发病例40.8万，死亡病例19.6万。而远隔脏器转移是晚期结直肠癌患者死亡的主要原因之一，伴有远处转移的结直肠癌患者中腹膜是最常见的转移部位之一。结直肠癌腹膜转移是指结直肠癌原发灶癌细胞经血行、淋巴结或腹膜直接种植生长。约有17%的转移性结直肠癌有腹膜播散，4%～19%的患者在根治术后随访期发生腹膜转移，2%的患者腹膜播散是唯一的转移方式。相比于没有腹膜播散的患者，存在腹膜播散者往往预后较差，腹膜转移患者确诊后的中位总生存时间仅为 6～9 个月，腹膜转移程度越高，生存期越短。

目前认为腹腔游离的癌细胞是结直肠癌发生腹膜转移的病理学基础。“种子-土壤”学说是相对认可度较高的发生机制理论，该理论认为腹膜转移的发生取决于肿瘤细胞和腹膜的微环境，肿瘤细胞与腹膜表面特定结构的乳斑相互作用，形成利于肿瘤细胞在腹膜定植和增生的微环境。

结直肠癌腹膜转移的途径主要包含以下两个方面：

（1）肿瘤细胞突破浆膜后脱落至腹腔，继而在腹膜进一步生长；（2）医源性因素，切断的血管及淋巴管瘤栓随血流和淋巴液流入到腹腔内，手术过程中对肿瘤组织牵拉及挤压，以及肿瘤细胞随肠液经肠腔残端流入腹腔等均可导致术中肿瘤细胞在腹腔内的种植。

一、结直肠癌腹膜转移的诊断与分期

1. 影像学检查

目前推荐CT作为结直肠癌腹膜转移的主要影像学检查手段。CT诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为 25%～100%，特异度为78%～100%。但是CT对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于5mm的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为11%～48%。除了常规CT检查外，还可以考虑进行PET-CT检查，其敏感度和特异度分别为78%～97%和55%～90%，尤其对于肠系膜和小肠的转移更有优势，但是PET-CT并不能发现所有的转移结节。MRI在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并建议应用扩散加权功能成像（DWI）以辅助小转移灶的检出，能更准确评估肿瘤负荷，敏感度及特异度分别分90% 和95.5%。

2. 血液学检查

除常规血液学和生化检查外，血清肿瘤标志物的检测对结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测的意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。

    3. 诊断性腹腔镜探查及腹腔游离癌细胞检查

诊断性腹腔镜探查在腹膜转移中是安全有效的方法。腹腔积液或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离肿瘤细胞的金标准。虽然其敏感度较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查同时进行腹腔游离肿瘤细胞检查。

二、结直肠癌腹膜转移的治疗

1. 腹膜转移的治疗原则及肿瘤负荷评估

对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者其治疗目标是姑息性治疗而不是治愈。但是能达到可切除的局限孤立的腹膜转移病灶，可考虑手术治疗。目前研究结果显示对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注 化疗（HIPEC），能最大程度消灭腹腔内的原发灶和转移灶，明显延长结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并且可降低术后复发的可能。

腹膜转移的肿瘤负荷评估主要包括腹膜癌指数（PCI）和腹膜表面疾病严重程度评分。

2. CRS

CRS能够消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，一般包括：壁层或脏层腹膜切除术、大网膜切除术、脾切除术、胆囊切除术、肝被膜切除术、小肠切除术、结直肠切除术、胃切除术、小网膜切除术、胰腺切除术、子宫切除术、卵巢切除术、膀胱切除术等。

此外CRS手术切除的彻底性是影响患者预后的重要因素，临床上常用的是Sugarbaker CC评分法，具体原则如下：CC-0 分：细胞减灭术后无腹膜残余瘤；CC-1分：残余瘤直径＜2.5mm；CC-2分：残余瘤直径2.5mm～2.5 cm；CC-3分：残余瘤＞2.5cm，或存在无法切除病灶。

3. HIPEC

与全身化疗相比，HIPEC有明显的药代动力学优势：由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20～1000倍。与此同时热疗对于肿瘤细胞具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分，可减少腹腔内残余游离肿瘤细胞。对于结直肠癌腹膜转移的患者，如果能进行R0切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移时，可以考虑完成 CRS 后进行治疗性 HIPEC。

禁忌证包括： （1）年龄＞80岁或＜18岁的患者，根据临床情况具体评估；（2）术前常规检查发现存在远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；（3）小肠系膜中重度挛缩；（4）PCI＞20；（5）常规手术有明确禁忌证。

此外对于单纯大量恶性腹腔积液的患者，可以考虑采用姑息性HIPEC控制腹腔积液，减轻症状，以改善其生活质量。

预防性HIPEC主要针对结直肠癌有腹膜转移和（或）复发风险的患者。

4. 全身系统治疗

行CRS联合HIPEC方案后系统的全身治疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统治疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗，具体包括以下几个方面：系统化疗，靶向治疗，免疫治疗和对症治疗等。对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX，输注 5-FU/LV 或卡培他滨，或 FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。另一方面，免疫疗法PD-1抑制剂已经推荐用于不可切除或转移性MSI-H或dMMR结直肠癌患者的一线治疗。因此对于结直肠癌腹膜转移的患者可以考虑采取上述方案进行治疗。

对于腹膜播散广泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手术的患者，则不推荐进行高强度的治疗手段，主要采用一系列对症治疗措施，以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。

三、结直肠癌腹膜转移的危险因素及预防措施

结直肠癌发展为腹膜转移的高危因素包括：（1）结直肠癌原发部位穿孔；（2）伴发同时性卵巢转移；（3）原发灶非R0切除；（4）TNM分期T4和/或N+；（5）术中淋巴结收集数目不足12枚。此外也有研究证实发病年龄小，分化级别低，黏液腺癌以及急诊手术也是结直肠癌腹膜转移的危险因素。

及早地识别结直肠癌患者腹膜转移的潜在高危因素，有助于更快地采取一系列的预防措施，降低腹膜转移的发生率。

四、小结

提高结直肠癌腹膜转移早期诊断和规范化治疗水平是本《共识》的出发点所在。虽然目前相关文献和指南均将CRS联合 HIPEC 作为治疗部分结直肠癌腹膜转移的推荐方法，但我们必须认识到，这种方法仍需进一步的临床试验和更高级别的循证医学证据支持。当前对于该疾病的治疗仍建议使用MDT治疗的模式。治疗开始时应对治疗过程进行预先规划，包括在患者无进展或出现肿瘤进展情况下可能出现的计划外更改治疗策略，以及针对出现某种特定毒副作用的治疗调整的计划。除了《共识》中提到的治疗方法，一些生物标志物（如外泌体，ctDNA，miRNA）和全新的技术（如荧光影像诊断技术）也能一定程度上提高结直肠癌腹膜转移的诊断效率，与此同时某些新型的生物制剂（如靶向药物，免疫治疗药物等）也可能是治疗该疾病的潜在治疗方法，其疗效和不良反应也有待进一步验证。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识（2022版）》编写〕

（本共识刊登于《中华结直肠疾病电子杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2022.10.24