《中国肿瘤整合诊治指南-肝癌（2022精简版）》要点

 

据WHO估算，2020 年全球肝癌新发病例约905 677例，中国约占45.3%。在我国，肝癌位列第 5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。肝癌，亦指“原发性肝癌”，主要包括肝细胞癌（HCC）和肝胆管细胞癌等多个不同病理类型。国内外规范指南均是针对“肝细胞癌”，同样本指南中的肝癌亦是指“肝细胞癌”。我国的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化为背景，就诊时大多数为中晚期（70%），表现为肝内肿瘤负荷大、合并门脉癌栓几率大、肝功能较差等，大多数患者就诊时已失去根治性治疗机会，与欧美等发达国家肝癌人群具有较大差异。

1　防—肝癌的病因与预防

1.1  肝癌的病因

肝癌的发生是多因素协同作用，经过启动、促癌和演进等多步骤过程，是涉及多个基因突变的结果。根据现有资料，肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌发生的几大相关因素。

1.2  肝癌的三级预防

目前肝癌的预防较前已经有了长足的进步，无论在一级预防、二级预防、三级预防，甚或是四级预防等方面都具有更多更加实质有效的内容。

2　筛—肝癌的筛查

2.1  高危人群的定义

在我国，肝癌高危人群主要包括：  具有乙型病毒性肝炎（HBV）和（或）丙型病毒性肝炎（HCV）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

2.2  分层评估与筛查模式

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

3　诊—肝癌的诊断

3.1  临床表现

肝癌起病隐匿，早期常无明显症状，而中晚期患者临床表现常缺乏特异性，主要有：右上腹疼痛，消化道症状如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，上腹部包块，发热，乏力和消瘦，晚期常出现黄疸、腹水和下肢浮肿等症状。

3.2  疾病史和家族史

肝癌的病因与病毒性肝炎、肝硬化等疾病密切相关，应详细询问患者相关病史。肝癌常有家族聚集现象，应详细询问患者相关家族病史。

3.3  肿瘤标记物

甲胎蛋白（AFP）是目前肝癌诊断和复发监测中最常用的血清肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、判断疗效和复发、估计预后等价值，并可广泛用于肝癌的普查。1）确立诊断：临床认为，AFP≥200μg/L 持续2 个月或 AFP>400μg/L 持续一个月，无活动性肝病的证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的诊断。2）早期诊断：根据AFP升高对肝癌做出诊断，可早于肝癌症状出现6～12个月。3）判断疗效与复发：根治性切除后，一般在2个月内降至正常水平。4）评估预后：患者血AFP水平上升越快，症状越多且越严重，预后越差。5）肝癌的普查：相对于超声、CT、MR等影像学检查，AFP 普查肝癌具有方法简单、费用低且特异性高等优点。

其他标志物： 目前尚缺乏敏感性和特异性优于AFP的肿瘤标志物，联合应用对AFP阴性肝癌的诊断有一定的参考价值。

3.4  影像学检查

3.4.1  超声检查    超声检查（US）凭借其便捷、实时、无创、无放射性等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

3.4.2  动态增强CT和多模态MRI扫描    动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清 AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

3.4.4  核医学影像学检查

3.4.5  穿刺活检    具有典型HCC影像学特征的肝占位性病变，符合 HCC 临床诊断标准的患者，特别是有外科手术指证的患者，通常不需要行以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

3.5  肝癌的临床诊断标准及路线图

3.6  分期

结合中国具体国情及实践经验，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），具体分期方案描述见图4。

4　治—肝癌的治疗

肝癌治疗提倡多个学科和多种方法的综合治疗，而以治疗手段为基础的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队（MDT）的模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，避免单科治疗的局限性，促进多学科交流。合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平以及各医院医疗能力和条件的差异。

4.1  肝癌的外科治疗

肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最主要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

4.1.1  肝切除术的基本原则    1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘无肿瘤残留；2）安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。

4.1.2  肝癌切除的适应证    1）肝脏储备功能良好的CNLC Ia 期、Ib 期和a 期肝癌的首选治疗方式是手术切除。2）对于CNLC b 期肝癌患者，如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目>3个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，因此也推荐手术切除，但需谨慎地进行术前多学科评估。3）对于CNLC a 期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而应接受以局部治疗和系统治疗为主的非手术治疗。

4.1.3  肝癌根治性切除标准

4.1.4  以手术为主的综合治疗策略   

1）肝癌的转化治疗：

2）术前新辅助治疗：

3）术后辅助治疗：

4.1.5  肝移植术    肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌患者。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有 (或) 无肿瘤患者预后差异的关键。本指南推荐采用 UCSF 标准，即单个肿瘤直径≤6.5 cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5 cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。

4.2  局部消融治疗

局部消融治疗适用于CNLC Ia 期及部分 Ib 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级 Child-Pugh A/B 级者，可获得根治性的治疗效果。对于不适合手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。

4.2.1  注意事项

4.2.2  直径3～5cm 肝癌的治疗选择

4.2.3  肝癌消融治疗后的疗效评估和随访

4.3  经动脉化疗栓塞术

4.3.1  经皮肝动脉栓塞化疗术（TACE）的适应证

1）CNLC b、a 和部分b 期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A/B 级，PS 评分 0～2 分；2）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以复通门静脉血流的肝癌患者；3）肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌患者；4）具有高危复发因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后 AFP 等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者外科切除术后，DSA 可以早期发现残癌或复发灶，可采用辅助性 TACE 治疗，降低复发；5）初始不可切除肝癌手术前的 TACE 治疗，可以实现转化，为手术切除、肝脏移植、消融创造机会；6）肝移植等待期桥接治疗；7）肝癌破裂患者。

4.3.2  TACE 禁忌证    1）肝功能严重障碍（Child-PughC 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征等；2）无法纠正的凝血功能障碍；3）门静脉主干完全被癌栓/血栓栓塞，且侧支血管形成少；4）严重感染或合并活动性肝炎且不能同时治疗者；5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期<3个月者；6）恶液质或多器官功能衰竭者；7）肿瘤占全肝体积的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）；8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×10⁹/L，血小板<50×10⁹/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，排除化疗性骨髓抑制）；9）肾功能障碍：血肌酐>2mg/dL 或者血肌酐清除率<30mL/min。

4.3.3  TACE 治疗要点

4.4  放射治疗

放射治疗分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。

4.4.1  外放射治疗适应证   

1）CNLC Ia、部分 Ib 期肝癌患者：

2）CNLC a、b 期肝癌患者：

3） CNLC a 期肝癌患者：

4）CNLCb 期肝癌患者：

5）一部分无法手术切除的肝癌患者肿瘤放疗后缩小或降期，可转化为手术切除[46]；外放疗也可用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗。

4.4.2  外放射治疗禁忌证    如肝癌患者肝内病灶弥散分布，或CNLC 期者，不建议行外放射治疗。

4.4.3  内放射治疗    内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法，包括90Y 微球疗法、¹³¹I 单克隆抗体、放射性碘化油、¹²⁵I粒子植入等。

4.5  全身药物治疗

全身药物治疗（系统治疗）在中晚期肝癌的治疗过程中发挥着重要的作用。药物治疗可以控制疾病的进展，延长患者的生存时间。抗肿瘤药物治疗的适应证主要为： 1）CNLC a、b 期肝癌患者；2）不适合手术切除或TACE 治疗的 CNLC b 期肝癌患者；3）TACE治疗抵抗或 TACE 治疗失败的肝癌患者。

全身药物治疗包括分子靶向药物治疗、免疫治疗、化疗、中医中药治疗等，也包括了针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、抗炎保肝治疗、支持治疗等。

4.5.1  一线/二线靶向和免疫治疗

4.5.2  中医治疗

4.5.3  抗病毒治疗及其他保肝治疗

4.5.4  对症支持治疗

5　康—全程康复管理

无论接受何种治疗的患者 ，应在首次治疗后4～6 周内返院完成一次全面的复查，包括行腹部增强CT/MRI扫描，以及血常规、肝肾功能、生化、肿瘤标志物、HBV-DNA 等，全面评价治疗效果以及并发症，并根据复查结果安排患者的下一步随访计划。通常而言，对于根治性手术或消融术后的患者，如术后恢复良好则建议术后2年内每2～3个月复查，术后3～5 年每4～5个月复查，术后5年后每6个月复查。复查时医生应询问患者的服药情况及日常行为功能状态，并进行简单体检，影像学检查可选择超声与 CT/MRI交替进行，肿瘤学标志物（AFP等）及肝肾功能检测，术后 3 年内至少每 6个月行 CT/MRI 检查，3年后至少每12个月行CT/MRI 检查。

对于行姑息性治疗的中晚期肝癌患者，须告知其肝癌是一种慢性疾病，可以与瘤共存，增强抗癌治疗以及提高生活质量的信心。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肿瘤整合诊治指南-肝癌（2022精简版）》编写〕

（本指南精简版刊登于《中国肿瘤临床》2022年第17期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2022.9.11