《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》（2022）要点

近40年来，尽管我国心力衰竭（心衰）的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。

对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）[左心室射血分数（LVEF）≤40%]的治疗，本世纪初在一系列大型随机对照临床试验证据的基础上，形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角”[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（BB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）] 治疗模式。近年来，多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量临床获益证据，使得改善HFrEF预后的药物治疗模式从“金三角”晋阶为“新四联”（ARN或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。新近的研究表明，与传统的“金三角”治疗相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗，能够进一步降低 HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期。射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF41%～49%）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≥50%）常常被同时纳入临床试验，以往多项药物试验均未获得改善HFpEP/HFmrEF 临床预后的结果。近两年终于有了突破性进展，SGLT2i和ARNI治疗HFpEF（部分包含HFmrEF）的临床研究结果，改写了没有药物能够改善HFpEF远期预后的历史。近年来，心衰药物临床试验的突破还体现在对慢性心衰急性失代偿期用药的探索上，SGLT2i和ARNI在急性期启动方面也率先取得了一定的临床证据。

然而，无论是“金三角”还是“新四联”，尽管已有大量的获益证据，在临床实践中却存在严重应用不足的问题。在长期维持、充足剂量用药方面，仍然存在较大的改进空间。

1  慢性心力衰竭治疗药物的使用原则

使用心衰治疗药物之前，应对患者进行全面临床评估，与决策路径密切相关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽[B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）] 水平应作为评估的三要素（附表1）。在临床实践中，心衰患者的病情往往不断变化，应及时、反复进行临床评估，并及时调整决策路径。

1.1  改善心力衰竭预后药物的适应证与禁忌证（表1）

1.2  “新四联”药物的启动原则

尽早启动：  本共识特别强调，对所有HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联”治疗，以改善预后。

安全启动：  由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。本共识参考心衰药物大型临床试验纳入和排除标准，并结合临床实践经验，提出收缩压≥100mmHg为安全启动”新四联”的条件。

小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量：  为尽早达成“新四联”，应优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量 [尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。

分步启动：  即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受”新四联”药物同时启动，则可以先启动1～2类药物，若患者能够耐受，则在2～4 周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

个体化原则：  应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。

1.3  使用剂量

如前所述，为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同（表2），尤其是 ARNI（或 ACEI/ARB）和BB。对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等

1.4  使用注意事项

1.4.1  使用改善心力衰竭预后药物的主要注意事项（表4）

1.4.2  肾功能不全时“新四联”药物的调整原则

1.4.3  高钾血症时”新四联”药物的调整原则

2  慢性稳定期（门诊） 心衰药物治疗的临床决策路径

临床决策路径旨在帮助和指导临床医师更好地把握治疗原则，需要强调的是，任何决策路径都无法涵盖所有临床情况，临床实践中对患者进行个体化分析和处理，仍然十分重要。

2.1  慢性稳定期（门诊）HFrEF患者的药物治疗临床决策路径（图1）

2.1.1  HFrEF患者收缩压≥100mmHg时的临床决策路径

  （1）建议同时启动ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。（ARNI：沙库巴曲缬沙坦）（ACEI：卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利）（ARB：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦）（SGLT2i：达格列净、恩格列净、索格列净）（BB：比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔）

（2）在ARNI可获取的情形下应优先、直接启动ARNI治疗。对正在服用ARB 者，可直接换用ARNI；对正在服用ACEI 的患者，则须ACEI停用36h后，方可换用 ARNI治疗。

（3）应及早启动SGLT2i的治疗。

（4）对于BB已经达到目标剂量或最大耐受量，窦性心率仍≥70次/min 者，应给予伊伐布雷定，将心率控制于60次/min左右；心房颤动心室率仍≥110次/min 者，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以控制心室率。

 （5）对已经接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB治疗， 若eGFR≥30ml/（min·1.73m²），血钾＜5.0mmol/L，则应加用MRA。（MRA：螺内酯、依普利酮）

 （6）对于NYHA心功能分级～级的患者,在“新四联”药物治疗的基础上，仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

2.1.2  HFrEF患者收缩压<90mmHg时的临床决策路径

对于这类患者，寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。经过处理，收缩压稳定于100mmHg以上，则及早按照收缩压≥100mmHg的路径启动“新四联”药物。

2.1.3  HFrEF患者90mmHg≤收缩压<100mmHg时的临床决策路径

若临床状况稳定，则按照收缩压≥100mmHg的路径启动“新四联”药物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不稳定则按照收缩压<90mmHg的路径处理。

2.2  慢性稳定期（门诊）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的药物治疗临床决策路径（图2）

  HFpEF患者应尽量筛查其潜在病因，并给予相应的药物治疗，如冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病、肥胖等。利尿剂可改善体液潴留所致的症状。对收缩压≥100mmHg的HFpEF患者，应该尽早启动SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的风险。SGLT2i对低体重HFpEF患者的治疗获益尚未明确。对收缩压≥100mmHg的HFpEF患者， 建议启动ARNI（尤其适用于LVEF 低于正常的患者），以改善患者生活质量、降低心血管死亡和心住院率。

3  急性失代偿期（急诊/住院）心衰药物治疗的临床决策路径（图3）

  大多数患者存在容量超负荷，需迅速静脉使用袢利尿剂，同时去除导致心衰恶化的诱因和治疗病因。对重症患者，临床处理首先必须积极稳定血流动力学、维持生命体征，绝大多数患者需要静脉用药（附表4），对严重危及生命的患者，需要机械辅助呼吸或循环等手段进行救治。待患者血流动力学稳定后（本共识出于安全启动“新四联”药物的考虑，对“血流动力学稳定”做了明确的定义，见附表1），应考虑及时恢复或开启“新四联”治疗。

3.1  血流动力学不稳定的患者

最主要的治疗目标：  快速稳定血流动力学状态，维持生命体征。

（1）任何慢性心衰患者，一旦出现急性失代偿症状，必须仔细甄别其诱因，比如感染、缺血、心律失常等，并给予积极迅速处理。

（2）对于血氧饱和度＜90%的患者，应尽早考虑启动无创通气（如持续气道正压通气，双水平气道正压通气）。

（3）对心肌收缩力严重减退的血压偏低患者，通常需要短期静脉给予正性肌力药物（附表4）。

（4）当收缩压<90mmHg 时，并导致明显的脑、心及肾脏灌注不良（注意观测尿量），应考虑及时静脉给予血管收缩药物以维持血压，并暂停所有具有降压作用的药物，包括“新四联”药物。

（5）体液潴留明显的患者，需要加强利尿剂治疗，此时低血压不应成为利尿的顾虑，必要时可合用血管收缩药和（或）正性肌力药帮助维持血压。

（6）若无体液潴留，但血压持续偏低，除了考虑收缩功能不足之外，还应该考虑到容量不足的可能性，必要时可谨慎扩容，通常给予葡萄糖液、生理盐水或平衡液，扩容过程中一旦出现体液潴留表现，应停止扩容，并考虑加用利尿剂。

（7）对存在端坐呼吸、粉红色泡沫痰、两肺量湿啰音等急性肺水肿表现的患者，应及时静脉应用血管扩张药物和利尿剂，尽快降低心脏前后负荷。收缩压＜90mmHg者不宜使用静脉血管扩张剂。

（8）对于药物治疗效果欠佳的顽固心衰，应及时考虑器械辅助治疗，比如容量过多时采用血液滤或肾脏替代治疗，或机械循环支持，包括主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合等协助治疗。

（9）血流动力学稳定后，应及早启动“新四联”药物。

3.2  血流动力学稳定的患者

最主要的治疗目标：  尽量在出院前完成“新四联”药物的启动。

（1） 绝大多数急性失代偿性心衰患者，需要给予利尿剂治疗。根据体液潴留严重程度，选择静脉或口服袢利尿剂。容量不足者，不应给予利尿剂。

（2）收缩压≥100mmHg者，建议同时小剂量启动ARNI（或 ACEI/ARB）、SGLT2i和BB， 并密切监测血压，此时正在静脉使用扩血管药物的患者应减量或停用。体液潴留明显的患者，可先启动ARNI（或 ACEI/ARB）和SGLT2i，酌情给予利尿剂和（或）血管扩张药和（或）正性肌力药物（附表4），体液潴留改善后及早启动BB。

（3）尚未使用“新四联”药物者，建议尽早启动；“新四联”暂停或减量的患者，应及时重新从小剂量启动，在密切监测血压、体液潴留、利钠肽水平变化的情况下，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。

（4）接受“新四联”治疗后仍有心衰症状的HFrEF，亦可加用地高辛，注意监测地高辛血浓度。

4  慢性心力衰竭的长期随访和管理(图4)

  心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期维持足量“新四联”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。

5  总结

随着人口老龄化加速，高血压、糖尿病、缺血性心肌病等发病率的进行性上升，使得处于心血管事件链终端的心衰，其患病率也必将随之上升。加强心衰患者在长期治疗随访中的规范化综合管理，尤其是积极合理应用能明显改善心血管预后的“新四联”药物，不仅能显著改善患者的生活质量、降低死亡率，同时，因减少了心衰患者反复住院或急诊治疗，必将显著减轻心衰所造成的社会卫生经济负担。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

           2022.9.1