《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）要点

 

中国成人慢性肾脏病(CKD) 患病率约为10.8%，且呈逐渐上升趋势。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵。我国CKD知晓率仅12.5%，我国很多地区的CKD患者，就诊即进入透析的情况较多见，为CKD防治带来巨大挑战。我国西部地区CKD患病率高于东部和南部。西部地区地多人少，多属于经济欠发达地区，三级医院相对较少，很多基层医院无肾脏病专科，且缺少专科医生，缺乏CKD管理的相关知识及经验。

CKD筛查

CKD筛查的主要内容? 哪些人应该重点筛查及筛查频率如何?

CKD的定义和筛查内容

CKD指任何原因导致的肾脏结构或功能异常，持续时间＞3月，且对健康有影响，主要表现包括白蛋白尿［通常采用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g］，尿沉渣异常，肾脏疾病导致的电解质或组织学、影像学异常等，或肾功能下降［估算的肾小球滤过率( eGFR)＜60 mL/(min·1.73m²)］。肾脏损伤或肾功能下降持续至少3月是鉴别CKD与急性肾脏病(AKD) 的必要条件。

建议CKD筛查应包括尿常规，尿沉渣，尿ACR，血清肾功能和电解质，eGFR，泌尿系统超声等。具体筛查流程见图1。

推荐使用CKD-EPI方程估算eGFR。

CKD筛查的重点人群和频率

建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容； 并重点筛查以下人群： （1）年龄＞60岁，每年筛查1次。（2）服用已知对肾脏功能有影响药物的患者，如钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司) 、锂剂和非甾体抗炎药，至少每年监测一次eGFR。（3）糖尿病、高血压、急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统疾病(例如系统性红斑狼疮)患者，有遗传性肾病家族史等风险因素者。（4）偶然发现血尿或蛋白尿。（5）孤立肾。(6)肾移植受者。

CKD 患者的常见症状和体征有哪些?

部分患者可以无任何症状，不能仅依赖有无症状进行CKD筛查。CKD症状和体征常无特异性，严重时可表现为受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括：  (1)血压增高导致的头晕、头痛；(2)夜尿次数增多； (3)泡沫尿或肉眼血尿；(4)眼睑或下肢等水肿。

随着肾功能减退，CKD3期以后患者可能出现的症状： (1)疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠；(2)头晕、头痛； (3)尿量减少、四肢或颜面水肿；(4)恶心、呕吐、食欲不振； (5)皮肤干燥、瘙痒；(6)乏力； (7)体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征，也可表现为血压增高，眼睑、下肢水肿，面色苍白，甲床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水肿。

首次发现尿检或肾功能异常时的处理原则是什么?

首次尿检发现血尿或蛋白尿应寻找其常见原因，并明确其性质； 发现肾功能异常时需要明确其性质及分期，并确定处理原则。

首次尿检发现血尿或蛋白尿应再次留取中段尿复查，并进一步寻找其常见原因，临床需要注意发热、重体力劳动、女性月经期、泌尿生殖系统感染等都可能出现短暂性的血尿或蛋白尿。

肾功能异常处理原则   首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常，确定为慢性肾功能异常患者，需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期，根据不同分期确定相应的处理原则。

CKD 诊断

肾脏穿刺活检有什么意义? 其指征是什么?

肾活检意义  肾活检对诊断肾脏病有非常重要的意义： 通过肾活检可明确肾脏病的病理表现和病理类型，了解肾脏病变程度，根据病理特点和临床表现等制订治疗方案，判断疗效和预后等。

肾活检的适应证  （1）临床诊断急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化、怀疑急进性肾炎、按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。(2)肾病综合征，激素治疗8周无效或直接进行肾活检。(3)原因不明的血尿和(或)蛋白尿，尿变形红细胞临床诊断不清或蛋白尿持续大于0.5～ 1.0g/24h。(4)遗传性肾脏病，临床怀疑而无法确诊时。(5)急性肾损伤无法判断病因时。(6) 急性肾小管及间质性病变。(7)全身疾患累及肾脏，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎等。(8)移植肾肾功能减退但原因不清、严重排异反应决定是否切除移植肾、怀疑原有肾脏病在移植肾中复发等。

肾活检的禁忌证  （1）双肾萎缩，回声增强的小肾脏(长度＜9cm)。(2)孤立肾。(3)双侧多发肾囊肿或肾肿瘤。(4) 无法纠正的出血倾向，严重的凝血功能障碍或血栓形成高风险。(5)中重度贫血。(6)降压药无法控制的重度高血压 (如收缩压＞180mmHg) 。(7)肾积水。(8)处于活动期的泌尿系或肾周感染。(9)可能增加肾活检风险的肾脏解剖学异常，如多囊肾或马蹄肾。(10) 穿刺活检部位的皮肤感染。(11)患者不配合或者有特殊的精神疾病。

CKD 的分期及不同分期患者的处理原则是什么?

根据eGFR和尿ACR对CKD进行分期(表1)，不同分期有相应的处理原则。

（1）CKD G1期，eGFR≥90mL/(min·1.73m²)，CKD 病因的诊断和治疗。

（2）CKD G2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73m²)，估计疾病是否进展和进展速度，延缓CKD进展。

（3）CKD G3期，eGFR 30～59mL/(min·1.73m²)，评估和治疗并发症。

（4）CKD G4期，eGFR 15～29mL/(min·1.73m²)，综合评估，准备肾脏替代治疗。

（5）CKD G5期，eGFR＜15mL/(min·1.73m²)，围透析期管理，肾脏替代治疗。

CKD管理

CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容?

对于CKD G3～G5期非透析患者，应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平，确定患者蛋白质、钠、钾和磷等的摄入量。

导致CKD快速进展的高危因素有哪些?

寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素，有助于延缓CKD进展并减少并发症。

CKD快速进展的常见危险因素： (1)基础肾脏病未有效控制或急性加重。(2)各种类型感染，尤其重症感染。(3) 各种原因所致血容量不足。(4)急性肾灌注不足。(5)严重的电解质和酸碱失衡。(6)肾毒性药物或过敏性药物。(7)合并其他器官功能衰竭。(8) 恶性高血压，或高血压未控制。(9)中到大量蛋白尿。(10)贫血。(11)各种原因导致的尿路梗阻。

如何延缓CKD进展?

综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓CKD进展。

如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物。

影响CKD预后的关键指标管理

延缓CKD进展的药物

（1）ACEI或ARB： 大量研究已经证实其在延缓CKD进展中的作用，如无禁忌证，则应作为CKD患者的基础治疗，但要避ACEI和ARB 联用。

(2)钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂： SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸，延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生，同时减少患者心血管事件。

(3)选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：MRA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心血管并发症。

(4)纠正肾性贫血药物： 严重贫血会促进肾功能恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI) 能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI的疗效不受炎症状态影响，可以口服，更便于临床使用。

(5) 其他多种药物也可通过不同机制发挥一定延缓CKD进展的疗效，包括中药等。

CKD肾脏替代治疗

何时启动肾脏替代治疗的早期教育? 教育内容有哪些?

适时启动CKD肾脏替代治疗的早期教育，让患者充分理解并参与肾脏替代治疗决策过程，有利于改善患者预后和生活质量。

CKD患者肾脏替代治疗早期教育的启动时机

应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患者，进行教育，让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备，能够更充分理解并参与肾替代治疗模式选择的决策，可降低患者并发症发生率，提高生活质量，并降低死亡率。eGFR＜30mL /(min·1.73m²)的患者，就应启动这些教育。

教育内容

终末期肾病患者何时开始透析? 不同肾脏替代治疗模式各有什么优缺点?

终末期肾病的透析时机  不能仅仅根据血清肌酐水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗，应综合患者的尿毒症症状和体征、eGFR及其下降速度等综合考虑(表3)。

表3  根据eGFR和尿毒症症状确定启动透析时机

＞15mL/(min·1.73m²)一般不开始透析治疗 排除或治疗其他病因后再考虑透析治疗

5～15mL/(min·1.73m² )一般不开始维持透析，密切随访 排除或治疗其他病因，药物治疗无效时考虑透析治疗

＜5mL/(min·1.73m² )开始透析治疗

选择肾脏替代治疗模式   以患者为中心，充分评估其疾病状况，根据患者个人意愿，并结合当地医疗资源和医保政策等，综合考虑选择肾脏替代治疗模式。

各种肾脏替代治疗模式的优缺点

血液透析的优点包括能快速有效地清除水及毒素； 在透析中心进行，与医生和护士更频繁地沟通。缺点为依赖血管通路； 常规使用抗凝剂不适合出血的患者； 依赖医生护士操作机器； 血源性感染风险增加。

腹膜透析的优点： 患者自己在家操作，对医生护士及机器的依赖性小； 无需使用抗凝药，有出血倾向的患者也能进行； 无需血管通路； 对残余肾功能保护较好； 对中分子毒素清除优于血液透析。缺点为腹膜作为半透膜，蛋白流失较血透多； 感染风险大。

肾移植的优点是患者的生存率和生活质量均明显提高； 社会回归率更高。但由于肾源短缺，且患者年龄、疾病性质和自身状况，均影响移植决策。并且患者长期服用免疫抑制药，感染的风险增加。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）编写〕

（本建议刊登于《肾脏病与透析肾移植杂志》2022年第3期。如全面详尽了解，请看全文）

        2022.8.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）要点

 

中国成人慢性肾脏病(CKD) 患病率约为10.8%，且呈逐渐上升趋势。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵。我国CKD知晓率仅12.5%，我国很多地区的CKD患者，就诊即进入透析的情况较多见，为CKD防治带来巨大挑战。我国西部地区CKD患病率高于东部和南部。西部地区地多人少，多属于经济欠发达地区，三级医院相对较少，很多基层医院无肾脏病专科，且缺少专科医生，缺乏CKD管理的相关知识及经验。

CKD筛查

CKD筛查的主要内容? 哪些人应该重点筛查及筛查频率如何?

CKD的定义和筛查内容

CKD指任何原因导致的肾脏结构或功能异常，持续时间＞3月，且对健康有影响，主要表现包括白蛋白尿［通常采用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g］，尿沉渣异常，肾脏疾病导致的电解质或组织学、影像学异常等，或肾功能下降［估算的肾小球滤过率( eGFR)＜60 mL/(min·1.73m²)］。肾脏损伤或肾功能下降持续至少3月是鉴别CKD与急性肾脏病(AKD) 的必要条件。

建议CKD筛查应包括尿常规，尿沉渣，尿ACR，血清肾功能和电解质，eGFR，泌尿系统超声等。具体筛查流程见图1。

推荐使用CKD-EPI方程估算eGFR。

CKD筛查的重点人群和频率

建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容； 并重点筛查以下人群： （1）年龄＞60岁，每年筛查1次。（2）服用已知对肾脏功能有影响药物的患者，如钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司) 、锂剂和非甾体抗炎药，至少每年监测一次eGFR。（3）糖尿病、高血压、急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统疾病(例如系统性红斑狼疮)患者，有遗传性肾病家族史等风险因素者。（4）偶然发现血尿或蛋白尿。（5）孤立肾。(6)肾移植受者。

CKD 患者的常见症状和体征有哪些?

部分患者可以无任何症状，不能仅依赖有无症状进行CKD筛查。CKD症状和体征常无特异性，严重时可表现为受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括：  (1)血压增高导致的头晕、头痛；(2)夜尿次数增多； (3)泡沫尿或肉眼血尿；(4)眼睑或下肢等水肿。

随着肾功能减退，CKD3期以后患者可能出现的症状： (1)疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠；(2)头晕、头痛； (3)尿量减少、四肢或颜面水肿；(4)恶心、呕吐、食欲不振； (5)皮肤干燥、瘙痒；(6)乏力； (7)体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征，也可表现为血压增高，眼睑、下肢水肿，面色苍白，甲床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水肿。

首次发现尿检或肾功能异常时的处理原则是什么?

首次尿检发现血尿或蛋白尿应寻找其常见原因，并明确其性质； 发现肾功能异常时需要明确其性质及分期，并确定处理原则。

首次尿检发现血尿或蛋白尿应再次留取中段尿复查，并进一步寻找其常见原因，临床需要注意发热、重体力劳动、女性月经期、泌尿生殖系统感染等都可能出现短暂性的血尿或蛋白尿。

肾功能异常处理原则   首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常，确定为慢性肾功能异常患者，需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期，根据不同分期确定相应的处理原则。

CKD 诊断

肾脏穿刺活检有什么意义? 其指征是什么?

肾活检意义  肾活检对诊断肾脏病有非常重要的意义： 通过肾活检可明确肾脏病的病理表现和病理类型，了解肾脏病变程度，根据病理特点和临床表现等制订治疗方案，判断疗效和预后等。

肾活检的适应证  （1）临床诊断急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化、怀疑急进性肾炎、按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。(2)肾病综合征，激素治疗8周无效或直接进行肾活检。(3)原因不明的血尿和(或)蛋白尿，尿变形红细胞临床诊断不清或蛋白尿持续大于0.5～ 1.0g/24h。(4)遗传性肾脏病，临床怀疑而无法确诊时。(5)急性肾损伤无法判断病因时。(6) 急性肾小管及间质性病变。(7)全身疾患累及肾脏，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎等。(8)移植肾肾功能减退但原因不清、严重排异反应决定是否切除移植肾、怀疑原有肾脏病在移植肾中复发等。

肾活检的禁忌证  （1）双肾萎缩，回声增强的小肾脏(长度＜9cm)。(2)孤立肾。(3)双侧多发肾囊肿或肾肿瘤。(4) 无法纠正的出血倾向，严重的凝血功能障碍或血栓形成高风险。(5)中重度贫血。(6)降压药无法控制的重度高血压 (如收缩压＞180mmHg) 。(7)肾积水。(8)处于活动期的泌尿系或肾周感染。(9)可能增加肾活检风险的肾脏解剖学异常，如多囊肾或马蹄肾。(10) 穿刺活检部位的皮肤感染。(11)患者不配合或者有特殊的精神疾病。

CKD 的分期及不同分期患者的处理原则是什么?

根据eGFR和尿ACR对CKD进行分期(表1)，不同分期有相应的处理原则。

（1）CKD G1期，eGFR≥90mL/(min·1.73m²)，CKD 病因的诊断和治疗。

（2）CKD G2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73m²)，估计疾病是否进展和进展速度，延缓CKD进展。

（3）CKD G3期，eGFR 30～59mL/(min·1.73m²)，评估和治疗并发症。

（4）CKD G4期，eGFR 15～29mL/(min·1.73m²)，综合评估，准备肾脏替代治疗。

（5）CKD G5期，eGFR＜15mL/(min·1.73m²)，围透析期管理，肾脏替代治疗。

CKD管理

CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容?

对于CKD G3～G5期非透析患者，应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平，确定患者蛋白质、钠、钾和磷等的摄入量。

导致CKD快速进展的高危因素有哪些?

寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素，有助于延缓CKD进展并减少并发症。

CKD快速进展的常见危险因素： (1)基础肾脏病未有效控制或急性加重。(2)各种类型感染，尤其重症感染。

(3) 各种原因所致血容量不足。(4)急性肾灌注不足。(5)严重的电解质和酸碱失衡。(6)肾毒性药物或过敏性药物。(7)合并其他器官功能衰竭。(8) 恶性高血压，或高血压未控制。(9)中到大量蛋白尿。(10)贫血。(11)各种原因导致的尿路梗阻。

如何延缓CKD进展?

综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓CKD进展。

如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物。

影响CKD预后的关键指标管理

延缓CKD进展的药物

（1）ACEI或ARB： 大量研究已经证实其在延缓CKD进展中的作用，如无禁忌证，则应作为CKD患者的基础治疗，但要避ACEI和ARB 联用。

(2)钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂： SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸，延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生，同时减少患者心血管事件。

(3)选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：MRA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心血管并发症。

(4)纠正肾性贫血药物： 严重贫血会促进肾功能恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI) 能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI的疗效不受炎症状态影响，可以口服，更便于临床使用。

(5) 其他多种药物也可通过不同机制发挥一定延缓CKD进展的疗效，包括中药等。

CKD肾脏替代治疗

何时启动肾脏替代治疗的早期教育? 教育内容有哪些?

适时启动CKD肾脏替代治疗的早期教育，让患者充分理解并参与肾脏替代治疗决策过程，有利于改善患者预后和生活质量。

CKD患者肾脏替代治疗早期教育的启动时机

应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患者，进行教育，让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备，能够更充分理解并参与肾替代治疗模式选择的决策，可降低患者并发症发生率，提高生活质量，并降低死亡率。eGFR＜30mL /(min·1.73m²)的患者，就应启动这些教育。

教育内容

终末期肾病患者何时开始透析? 不同肾脏替代治疗模式各有什么优缺点?

终末期肾病的透析时机  不能仅仅根据血清肌酐水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗，应综合患者的尿毒症症状和体征、eGFR及其下降速度等综合考虑(表3)。

表3  根据eGFR和尿毒症症状确定启动透析时机

＞15mL/(min·1.73m²)一般不开始透析治疗 排除或治疗其他病因后再考虑透析治疗

5～15mL/(min·1.73m² )一般不开始维持透析，密切随访 排除或治疗其他病因，药物治疗无效时考虑透析治疗

＜5mL/(min·1.73m² )开始透析治疗

选择肾脏替代治疗模式   以患者为中心，充分评估其疾病状况，根据患者个人意愿，并结合当地医疗资源和医保政策等，综合考虑选择肾脏替代治疗模式。

各种肾脏替代治疗模式的优缺点

血液透析的优点包括能快速有效地清除水及毒素； 在透析中心进行，与医生和护士更频繁地沟通。缺点为依赖血管通路； 常规使用抗凝剂不适合出血的患者； 依赖医生护士操作机器； 血源性感染风险增加。

腹膜透析的优点： 患者自己在家操作，对医生护士及机器的依赖性小； 无需使用抗凝药，有出血倾向的患者也能进行； 无需血管通路； 对残余肾功能保护较好； 对中分子毒素清除优于血液透析。缺点为腹膜作为半透膜，蛋白流失较血透多； 感染风险大。

肾移植的优点是患者的生存率和生活质量均明显提高； 社会回归率更高。但由于肾源短缺，且患者年龄、疾病性质和自身状况，均影响移植决策。并且患者长期服用免疫抑制药，感染的风险增加。

    〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）编写〕

（本建议刊登于《肾脏病与透析肾移植杂志》2022年第3期。如全面详尽了解，请看全文）

    2022.8.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）要点

 

中国成人慢性肾脏病(CKD) 患病率约为10.8%，且呈逐渐上升趋势。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵。我国CKD知晓率仅12.5%，我国很多地区的CKD患者，就诊即进入透析的情况较多见，为CKD防治带来巨大挑战。我国西部地区CKD患病率高于东部和南部。西部地区地多人少，多属于经济欠发达地区，三级医院相对较少，很多基层医院无肾脏病专科，且缺少专科医生，缺乏CKD管理的相关知识及经验。

CKD筛查

CKD筛查的主要内容? 哪些人应该重点筛查及筛查频率如何?

CKD的定义和筛查内容

CKD指任何原因导致的肾脏结构或功能异常，持续时间＞3月，且对健康有影响，主要表现包括白蛋白尿［通常采用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g］，尿沉渣异常，肾脏疾病导致的电解质或组织学、影像学异常等，或肾功能下降［估算的肾小球滤过率( eGFR)＜60 mL/(min·1.73m²)］。肾脏损伤或肾功能下降持续至少3月是鉴别CKD与急性肾脏病(AKD) 的必要条件。

建议CKD筛查应包括尿常规，尿沉渣，尿ACR，血清肾功能和电解质，eGFR，泌尿系统超声等。具体筛查流程见图1。

推荐使用CKD-EPI方程估算eGFR。

CKD筛查的重点人群和频率

建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容； 并重点筛查以下人群： （1）年龄＞60岁，每年筛查1次。（2）服用已知对肾脏功能有影响药物的患者，如钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司) 、锂剂和非甾体抗炎药，至少每年监测一次eGFR。（3）糖尿病、高血压、急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统疾病(例如系统性红斑狼疮)患者，有遗传性肾病家族史等风险因素者。（4）偶然发现血尿或蛋白尿。（5）孤立肾。(6)肾移植受者。

CKD 患者的常见症状和体征有哪些?

部分患者可以无任何症状，不能仅依赖有无症状进行CKD筛查。CKD症状和体征常无特异性，严重时可表现为受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括：  (1)血压增高导致的头晕、头痛；(2)夜尿次数增多； (3)泡沫尿或肉眼血尿；(4)眼睑或下肢等水肿。

随着肾功能减退，CKD3期以后患者可能出现的症状： (1)疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠；(2)头晕、头痛； (3)尿量减少、四肢或颜面水肿；(4)恶心、呕吐、食欲不振； (5)皮肤干燥、瘙痒；(6)乏力； (7)体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征，也可表现为血压增高，眼睑、下肢水肿，面色苍白，甲床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水肿。

首次发现尿检或肾功能异常时的处理原则是什么?

首次尿检发现血尿或蛋白尿应寻找其常见原因，并明确其性质； 发现肾功能异常时需要明确其性质及分期，并确定处理原则。

首次尿检发现血尿或蛋白尿应再次留取中段尿复查，并进一步寻找其常见原因，临床需要注意发热、重体力劳动、女性月经期、泌尿生殖系统感染等都可能出现短暂性的血尿或蛋白尿。

肾功能异常处理原则   首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常，确定为慢性肾功能异常患者，需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期，根据不同分期确定相应的处理原则。

CKD 诊断

肾脏穿刺活检有什么意义? 其指征是什么?

肾活检意义  肾活检对诊断肾脏病有非常重要的意义： 通过肾活检可明确肾脏病的病理表现和病理类型，了解肾脏病变程度，根据病理特点和临床表现等制订治疗方案，判断疗效和预后等。

肾活检的适应证  （1）临床诊断急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化、怀疑急进性肾炎、按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。(2)肾病综合征，激素治疗8周无效或直接进行肾活检。(3)原因不明的血尿和(或)蛋白尿，尿变形红细胞临床诊断不清或蛋白尿持续大于0.5～ 1.0g/24h。(4)遗传性肾脏病，临床怀疑而无法确诊时。(5)急性肾损伤无法判断病因时。(6) 急性肾小管及间质性病变。(7)全身疾患累及肾脏，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎等。(8)移植肾肾功能减退但原因不清、严重排异反应决定是否切除移植肾、怀疑原有肾脏病在移植肾中复发等。

肾活检的禁忌证  （1）双肾萎缩，回声增强的小肾脏(长度＜9cm)。(2)孤立肾。(3)双侧多发肾囊肿或肾肿瘤。(4) 无法纠正的出血倾向，严重的凝血功能障碍或血栓形成高风险。(5)中重度贫血。(6)降压药无法控制的重度高血压 (如收缩压＞180mmHg) 。(7)肾积水。(8)处于活动期的泌尿系或肾周感染。(9)可能增加肾活检风险的肾脏解剖学异常，如多囊肾或马蹄肾。(10) 穿刺活检部位的皮肤感染。(11)患者不配合或者有特殊的精神疾病。

CKD 的分期及不同分期患者的处理原则是什么?

根据eGFR和尿ACR对CKD进行分期(表1)，不同分期有相应的处理原则。

（1）CKD G1期，eGFR≥90mL/(min·1.73m²)，CKD 病因的诊断和治疗。

（2）CKD G2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73m²)，估计疾病是否进展和进展速度，延缓CKD进展。

（3）CKD G3期，eGFR 30～59mL/(min·1.73m²)，评估和治疗并发症。

（4）CKD G4期，eGFR 15～29mL/(min·1.73m²)，综合评估，准备肾脏替代治疗。

（5）CKD G5期，eGFR＜15mL/(min·1.73m²)，围透析期管理，肾脏替代治疗。

CKD管理

CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容?

对于CKD G3～G5期非透析患者，应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平，确定患者蛋白质、钠、钾和磷等的摄入量。

导致CKD快速进展的高危因素有哪些?

寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素，有助于延缓CKD进展并减少并发症。

CKD快速进展的常见危险因素： (1)基础肾脏病未有效控制或急性加重。(2)各种类型感染，尤其重症感染。

(3) 各种原因所致血容量不足。(4)急性肾灌注不足。(5)严重的电解质和酸碱失衡。(6)肾毒性药物或过敏性药物。(7)合并其他器官功能衰竭。(8) 恶性高血压，或高血压未控制。(9)中到大量蛋白尿。(10)贫血。(11)各种原因导致的尿路梗阻。

如何延缓CKD进展?

综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓CKD进展。

如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物。

影响CKD预后的关键指标管理

延缓CKD进展的药物

（1）ACEI或ARB： 大量研究已经证实其在延缓CKD进展中的作用，如无禁忌证，则应作为CKD患者的基础治疗，但要避ACEI和ARB 联用。

(2)钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂： SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸，延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生，同时减少患者心血管事件。

(3)选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：MRA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心血管并发症。

(4)纠正肾性贫血药物： 严重贫血会促进肾功能恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI) 能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI的疗效不受炎症状态影响，可以口服，更便于临床使用。

(5) 其他多种药物也可通过不同机制发挥一定延缓CKD进展的疗效，包括中药等。

CKD肾脏替代治疗

何时启动肾脏替代治疗的早期教育? 教育内容有哪些?

适时启动CKD肾脏替代治疗的早期教育，让患者充分理解并参与肾脏替代治疗决策过程，有利于改善患者预后和生活质量。

CKD患者肾脏替代治疗早期教育的启动时机

应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患者，进行教育，让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备，能够更充分理解并参与肾替代治疗模式选择的决策，可降低患者并发症发生率，提高生活质量，并降低死亡率。eGFR＜30mL /(min·1.73m²)的患者，就应启动这些教育。

教育内容

终末期肾病患者何时开始透析? 不同肾脏替代治疗模式各有什么优缺点?

终末期肾病的透析时机  不能仅仅根据血清肌酐水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗，应综合患者的尿毒症症状和体征、eGFR及其下降速度等综合考虑(表3)。

表3  根据eGFR和尿毒症症状确定启动透析时机

＞15mL/(min·1.73m²)一般不开始透析治疗 排除或治疗其他病因后再考虑透析治疗

5～15mL/(min·1.73m² )一般不开始维持透析，密切随访 排除或治疗其他病因，药物治疗无效时考虑透析治疗

＜5mL/(min·1.73m² )开始透析治疗

选择肾脏替代治疗模式   以患者为中心，充分评估其疾病状况，根据患者个人意愿，并结合当地医疗资源和医保政策等，综合考虑选择肾脏替代治疗模式。

各种肾脏替代治疗模式的优缺点

血液透析的优点包括能快速有效地清除水及毒素； 在透析中心进行，与医生和护士更频繁地沟通。缺点为依赖血管通路； 常规使用抗凝剂不适合出血的患者； 依赖医生护士操作机器； 血源性感染风险增加。

腹膜透析的优点： 患者自己在家操作，对医生护士及机器的依赖性小； 无需使用抗凝药，有出血倾向的患者也能进行； 无需血管通路； 对残余肾功能保护较好； 对中分子毒素清除优于血液透析。缺点为腹膜作为半透膜，蛋白流失较血透多； 感染风险大。

肾移植的优点是患者的生存率和生活质量均明显提高； 社会回归率更高。但由于肾源短缺，且患者年龄、疾病性质和自身状况，均影响移植决策。并且患者长期服用免疫抑制药，感染的风险增加。

    〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）编写〕

（本建议刊登于《肾脏病与透析肾移植杂志》2022年第3期。如全面详尽了解，请看全文）

    2022.8.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）要点

 

中国成人慢性肾脏病(CKD) 患病率约为10.8%，且呈逐渐上升趋势。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵。我国CKD知晓率仅12.5%，我国很多地区的CKD患者，就诊即进入透析的情况较多见，为CKD防治带来巨大挑战。我国西部地区CKD患病率高于东部和南部。西部地区地多人少，多属于经济欠发达地区，三级医院相对较少，很多基层医院无肾脏病专科，且缺少专科医生，缺乏CKD管理的相关知识及经验。

CKD筛查

CKD筛查的主要内容? 哪些人应该重点筛查及筛查频率如何?

CKD的定义和筛查内容

CKD指任何原因导致的肾脏结构或功能异常，持续时间＞3月，且对健康有影响，主要表现包括白蛋白尿［通常采用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g］，尿沉渣异常，肾脏疾病导致的电解质或组织学、影像学异常等，或肾功能下降［估算的肾小球滤过率( eGFR)＜60 mL/(min·1.73m²)］。肾脏损伤或肾功能下降持续至少3月是鉴别CKD与急性肾脏病(AKD) 的必要条件。

建议CKD筛查应包括尿常规，尿沉渣，尿ACR，血清肾功能和电解质，eGFR，泌尿系统超声等。具体筛查流程见图1。

推荐使用CKD-EPI方程估算eGFR。

CKD筛查的重点人群和频率

建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容； 并重点筛查以下人群： （1）年龄＞60岁，每年筛查1次。（2）服用已知对肾脏功能有影响药物的患者，如钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司) 、锂剂和非甾体抗炎药，至少每年监测一次eGFR。（3）糖尿病、高血压、急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统疾病(例如系统性红斑狼疮)患者，有遗传性肾病家族史等风险因素者。（4）偶然发现血尿或蛋白尿。（5）孤立肾。(6)肾移植受者。

CKD 患者的常见症状和体征有哪些?

部分患者可以无任何症状，不能仅依赖有无症状进行CKD筛查。CKD症状和体征常无特异性，严重时可表现为受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括：  (1)血压增高导致的头晕、头痛；(2)夜尿次数增多； (3)泡沫尿或肉眼血尿；(4)眼睑或下肢等水肿。

随着肾功能减退，CKD3期以后患者可能出现的症状： (1)疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠；(2)头晕、头痛； (3)尿量减少、四肢或颜面水肿；(4)恶心、呕吐、食欲不振； (5)皮肤干燥、瘙痒；(6)乏力； (7)体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征，也可表现为血压增高，眼睑、下肢水肿，面色苍白，甲床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水肿。

首次发现尿检或肾功能异常时的处理原则是什么?

首次尿检发现血尿或蛋白尿应寻找其常见原因，并明确其性质； 发现肾功能异常时需要明确其性质及分期，并确定处理原则。

首次尿检发现血尿或蛋白尿应再次留取中段尿复查，并进一步寻找其常见原因，临床需要注意发热、重体力劳动、女性月经期、泌尿生殖系统感染等都可能出现短暂性的血尿或蛋白尿。

肾功能异常处理原则   首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常，确定为慢性肾功能异常患者，需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期，根据不同分期确定相应的处理原则。

CKD 诊断

肾脏穿刺活检有什么意义? 其指征是什么?

肾活检意义  肾活检对诊断肾脏病有非常重要的意义： 通过肾活检可明确肾脏病的病理表现和病理类型，了解肾脏病变程度，根据病理特点和临床表现等制订治疗方案，判断疗效和预后等。

肾活检的适应证  （1）临床诊断急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化、怀疑急进性肾炎、按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。(2)肾病综合征，激素治疗8周无效或直接进行肾活检。(3)原因不明的血尿和(或)蛋白尿，尿变形红细胞临床诊断不清或蛋白尿持续大于0.5～ 1.0g/24h。(4)遗传性肾脏病，临床怀疑而无法确诊时。(5)急性肾损伤无法判断病因时。(6) 急性肾小管及间质性病变。(7)全身疾患累及肾脏，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎等。(8)移植肾肾功能减退但原因不清、严重排异反应决定是否切除移植肾、怀疑原有肾脏病在移植肾中复发等。

肾活检的禁忌证  （1）双肾萎缩，回声增强的小肾脏(长度＜9cm)。(2)孤立肾。(3)双侧多发肾囊肿或肾肿瘤。(4) 无法纠正的出血倾向，严重的凝血功能障碍或血栓形成高风险。(5)中重度贫血。(6)降压药无法控制的重度高血压 (如收缩压＞180mmHg) 。(7)肾积水。(8)处于活动期的泌尿系或肾周感染。(9)可能增加肾活检风险的肾脏解剖学异常，如多囊肾或马蹄肾。(10) 穿刺活检部位的皮肤感染。(11)患者不配合或者有特殊的精神疾病。

CKD 的分期及不同分期患者的处理原则是什么?

根据eGFR和尿ACR对CKD进行分期(表1)，不同分期有相应的处理原则。

（1）CKD G1期，eGFR≥90mL/(min·1.73m²)，CKD 病因的诊断和治疗。

（2）CKD G2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73m²)，估计疾病是否进展和进展速度，延缓CKD进展。

（3）CKD G3期，eGFR 30～59mL/(min·1.73m²)，评估和治疗并发症。

（4）CKD G4期，eGFR 15～29mL/(min·1.73m²)，综合评估，准备肾脏替代治疗。

（5）CKD G5期，eGFR＜15mL/(min·1.73m²)，围透析期管理，肾脏替代治疗。

CKD管理

CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容?

对于CKD G3～G5期非透析患者，应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平，确定患者蛋白质、钠、钾和磷等的摄入量。

导致CKD快速进展的高危因素有哪些?

寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素，有助于延缓CKD进展并减少并发症。

CKD快速进展的常见危险因素： (1)基础肾脏病未有效控制或急性加重。(2)各种类型感染，尤其重症感染。

(3) 各种原因所致血容量不足。(4)急性肾灌注不足。(5)严重的电解质和酸碱失衡。(6)肾毒性药物或过敏性药物。(7)合并其他器官功能衰竭。(8) 恶性高血压，或高血压未控制。(9)中到大量蛋白尿。(10)贫血。(11)各种原因导致的尿路梗阻。

如何延缓CKD进展?

综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓CKD进展。

如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物。

影响CKD预后的关键指标管理

延缓CKD进展的药物

（1）ACEI或ARB： 大量研究已经证实其在延缓CKD进展中的作用，如无禁忌证，则应作为CKD患者的基础治疗，但要避ACEI和ARB 联用。

(2)钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂： SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸，延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生，同时减少患者心血管事件。

(3)选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：MRA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心血管并发症。

(4)纠正肾性贫血药物： 严重贫血会促进肾功能恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI) 能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI的疗效不受炎症状态影响，可以口服，更便于临床使用。

(5) 其他多种药物也可通过不同机制发挥一定延缓CKD进展的疗效，包括中药等。

CKD肾脏替代治疗

何时启动肾脏替代治疗的早期教育? 教育内容有哪些?

适时启动CKD肾脏替代治疗的早期教育，让患者充分理解并参与肾脏替代治疗决策过程，有利于改善患者预后和生活质量。

CKD患者肾脏替代治疗早期教育的启动时机

应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患者，进行教育，让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备，能够更充分理解并参与肾替代治疗模式选择的决策，可降低患者并发症发生率，提高生活质量，并降低死亡率。eGFR＜30mL /(min·1.73m²)的患者，就应启动这些教育。

教育内容

终末期肾病患者何时开始透析? 不同肾脏替代治疗模式各有什么优缺点?

终末期肾病的透析时机  不能仅仅根据血清肌酐水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗，应综合患者的尿毒症症状和体征、eGFR及其下降速度等综合考虑(表3)。

表3  根据eGFR和尿毒症症状确定启动透析时机

＞15mL/(min·1.73m²)一般不开始透析治疗 排除或治疗其他病因后再考虑透析治疗

5～15mL/(min·1.73m² )一般不开始维持透析，密切随访 排除或治疗其他病因，药物治疗无效时考虑透析治疗

＜5mL/(min·1.73m² )开始透析治疗

选择肾脏替代治疗模式   以患者为中心，充分评估其疾病状况，根据患者个人意愿，并结合当地医疗资源和医保政策等，综合考虑选择肾脏替代治疗模式。

各种肾脏替代治疗模式的优缺点

血液透析的优点包括能快速有效地清除水及毒素； 在透析中心进行，与医生和护士更频繁地沟通。缺点为依赖血管通路； 常规使用抗凝剂不适合出血的患者； 依赖医生护士操作机器； 血源性感染风险增加。

腹膜透析的优点： 患者自己在家操作，对医生护士及机器的依赖性小； 无需使用抗凝药，有出血倾向的患者也能进行； 无需血管通路； 对残余肾功能保护较好； 对中分子毒素清除优于血液透析。缺点为腹膜作为半透膜，蛋白流失较血透多； 感染风险大。

肾移植的优点是患者的生存率和生活质量均明显提高； 社会回归率更高。但由于肾源短缺，且患者年龄、疾病性质和自身状况，均影响移植决策。并且患者长期服用免疫抑制药，感染的风险增加。

    〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》（2022）编写〕

（本建议刊登于《肾脏病与透析肾移植杂志》2022年第3期。如全面详尽了解，请看全文）

    2022.8.3