《妊娠期乳腺癌患者生育力保护专家共识》（2022）要点

乳腺癌的患病率目前位居中国女性恶性肿瘤第一位，60% 以上患者发生在绝经前的龄期。随着女性生育年龄的推迟、辅助生殖技术的广泛应用及肿瘤患者的年轻化，妊娠期乳腺癌（PrBC）的患病率逐渐增加。关于生育力保护，国内外已有不少儿童及育龄期恶性肿瘤患者的专家共识与指南，但缺乏妊娠期恶性肿瘤患者生育力保护的专家共识或指南。考虑到PrBC 患者的特殊性，其生育力保护亟需一个规范化的指导建议。

1   概述

乳腺癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤类型之一，宫颈癌和乳腺癌占所有妊娠期肿瘤的50%，PrBC发病率约为1/3000，约占45岁以下女性乳腺癌患者的4%。随着国内“二孩政策”和“三孩政策”相继放开，妊娠及生育次数的增加、女性生育年龄的推迟，PrBC在临床上并不少见，本共识聚焦于 PrBC患者的生育力保护。

2　诊断

2.1　病史及体格检查

2.2　影像学检查　

中国年轻女性乳腺组织腺体大多致密，应选择合适的影像学检查，同时诊断报告需遵循乳腺疾病诊断分类评价系统（BI-RADS）。一线检查推荐采用乳腺超声进行乳腺及局部淋巴结情况的评估以确定疾病的范围及程度。超声无辐射，可重复评估，并可行超声下组织活检。PrBC超声检查几乎可发现100% 异常表现。

在必要情况下妊娠期进行乳腺X线摄片并非禁忌，乳腺X线在腹部屏蔽下可安全进行，准确率高达80%。但因妊娠期乳腺密度增高，X线诊断敏感性可能会降低，故不推荐乳腺X线作为首选。乳腺MRI平扫对疾病诊断价值低，而增强MRI的造影剂可穿过血-胎盘屏障，可能对胎儿产生致畸作用，因此不推荐。

2.3　组织病理学诊断

  如果在妊娠期，乳腺病灶的影像评估为4，5类，推荐进行穿刺组织学活检以明确组织病理学诊断。

2.4　全身检查　

在行全身检查时应首选超声和MRI，涉及辐射性检查时注意腹部屏蔽，严禁应用全身骨扫描和 PET-CT 核医学检查，但需告知患者可能存在评估不全面的风险。

3　治疗原则

在妊娠期可进行乳腺癌的分期诊断和治疗，应进行多学科合作。

3.1　终止妊娠的指征　

对于妊娠＜13周的患者，应与患者讨论是否终止妊娠，充分告知患者癌症治疗和胎儿健康之间的平衡。为防止一过性新生儿骨髓抑制及可能的新生儿脓毒症，尽可能避免在计划分娩前3～4周化疗。建议 PrBC患者确诊时，孕周≥34周的患者在分娩后再完善乳腺癌评估并进行规范治疗。在讨论是否终止妊娠时应评估治疗方案的可能风险和益处。

3.2　治疗

PrBC患者属于妊娠高风险红色预警，一旦确诊，需转诊至三级医疗机构诊治，并接受专人专册专案的高风险孕产妇管理。因抗癌药及射线均可能对胎儿有影响，PrBC治疗需同时考虑治疗的有效性及胎儿的安全性。根据确诊时患者的孕周、化疗药对不同孕周胎儿的影响等制定治疗方案。

3.2.1　前哨淋巴结活检  在妊娠期采用前哨淋巴结活检（SLNB）缺乏科学依据，SLNB的应用应该是一个个体化的决定，不应直接提供给妊娠＜30周的孕妇，如需进行SLNB，99mTc胶体溶液应是首选方案。

3.2.2　手术　乳腺癌手术不增加孕妇死亡风险及胎儿先天性缺陷风险，延迟乳腺癌手术可能会增加肿瘤转移风险。手术在妊娠的任何阶段都是可行和相对安全的，妊娠≥28周进行手术导致胎儿早产率为1.5%～2.0%，因此建议妊娠13～27周时进行乳腺手术，术前可给予糖皮质激素促胎肺成熟。

3.2.3　化疗　妊娠早期化疗易导致胎儿畸形和早产，同时也增加胎盘源性并发症如子痫前期和宫内胎儿生长受限等风险。因此，辅助化疗或新辅助化疗应在孕≥13周进行。化疗易导致骨髓抑制，可能会增加产妇及新生儿感染和出血的风险，应于孕34 周后或计划分娩前3～4周停止化疗。

3.2.4　内分泌治疗和靶向治疗　内分泌治疗是激素受体阳性早期乳腺癌的标准治疗方法。妊娠期禁止进行内分泌治疗以及曲妥珠单抗等靶向治疗，因为有诱发畸形和羊水过少的风险，应推迟至产后进行。

3.2.5　放疗　为避免增加胎儿畸形或患癌的风险，建议辐射剂量应＜0.05Gy。建议放疗在产后进行，并严格遵循辅助放疗的适应证。

此外，建议行乳腺癌相关基因检测，排除遗传性乳腺癌的可能，以指导生育及管理后代遗传性乳腺癌相关风险。

4　妊娠结局和预后

  在诊断PrBC后和接受抗肿瘤治疗前，应对胎儿进行准确评估以排除畸形。治疗期间，至少每3周对胎儿和羊水进行超声评估，观察胎儿宫内生长速度，评价胎儿宫内安危并及时发现胎儿生长受限趋势。

  PrBC以癌组织雌激素受体和孕激素受体低表达、侵袭性更强的亚型为主，这些亚型在年轻患者中比例相对更高，如三阴型或HER2阳性乳腺癌，研究表明如果PrBC患者接受标准的局部和全身治疗，其无病生存率、总生存率与非妊娠的乳腺癌患者相比，差异无显著性。

5　生育力保护需求及策略

  乳腺癌化疗药导致卵巢功能受损程度与患者年龄、化疗类型、剂量、持续时间有关。常用化疗药中，烷化剂类对性腺的毒性最强，其次是铂类、紫杉类、蒽环类等。尽管部分患者的月经在化疗结束后可自行恢复，但卵巢功能仍受到了损害。尽管内分泌治疗无生殖毒性，但内分泌治疗需持续5～10年，且患者的卵巢功能随着年龄增长而持续降低。 建议有生育需求的乳腺癌患者，在接受抗癌治疗前进行生育力保护。

5.1　胚胎冻存/卵母细胞冻存

  胚胎冻存是目前世界公认的一种成熟的生育力保护方法，要求为已婚女性，涉及卵母细胞获取、体外受精和冻存胚胎。

5.2　卵巢组织冻存与移植　

卵巢组织冻存是一种运用低温生物学原理冷冻保存卵巢组织的生育力保护方法，因既能保护生育力，也能保护卵巢内分泌功能而成为生育力保护最有前景的方法之一。

5.3　促性腺激素释放激素激动剂　

大多数数据显示促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）不足以保护卵巢免受化疗损伤，因此，国际学术组织不建议将GnRHa作为唯一的生育力保护方法。

6　总结

随着恶性肿瘤诊治技术的进步，国内乳腺癌患者5年生存率已超过80%，肿瘤幸存者的生育问题及未来的生活质量越来越受到关注。随着PrBC患者发病率的增加，对这一特殊人群生育力的保护应予以充分重视。鉴于生育力保护时机的重要性，强烈建议乳腺科专家、妇产科专家、肿瘤科专家、生殖专家等对妊娠期确诊的乳腺癌患者，应尽早告知患者进行生育力保护咨询。PrBC患者，如妊娠继续，多在妊娠32周，最好能到妊娠34周后采取剖宫产终止妊娠，术后尽早进行乳腺癌治疗。可在剖宫产手术同时取出部分卵巢组织进行冻存以保留患者的生育力及卵巢内分泌功能的恢复。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《妊娠期乳腺癌患者生育力保护专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国临床医生杂志》2022年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2022.7.38