《尘肺病肺康复中国专家共识（2022 年版）》要点

 

1  前言

尘肺病是在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病。一般来说，早期尘肺病患者多无明显症状和体征，肺功能也多无明显变化。随着病情的进展，逐渐出现以胸痛、呼吸困难为主并可伴有不同程度的咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统症状，目前仍没有药物或措施可以明确有效地延缓或阻断肺纤维化的进展。

尘肺病患者由于长期吸入矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性、进行性的特点，患者的抵抗力明显降低，常常发生各种并发症/合并症，如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘和慢性肺源性心脏病等。并发症/合并症对尘肺病的治疗、病情进展和预后康复均会产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。

尘肺病是一个慢性长期的病程，应以慢性病防治为基本防治原则，即实行全面的健康管理和健康教育，及时发现和治疗各种并发症/合并症，开展在医疗指导下的以自我管理、自我学习、自我训练、人人参与的全面的肺康复行动，以达到减轻尘肺病患者痛苦，延缓病情发展，提高生活质量和社会参与程度，延长患者寿命的目的。

2  尘肺病患者肺康复概况

肺康复也称呼吸康复，是在对呼吸系统疾病患者的病情进行全面评估的基础上，以维护、改善和提高肺功能为主要目标而进行的，包括医学的、社会的、家庭的、全方位的综合干预措施，主要内容包括对患者的社区管理和自我管理教育，不良生活习惯干预，生活环境的改善，社会心理干预和以呼吸保护和呼吸训练为主的康复治疗，旨在改善呼吸系统疾病患者的身体及心理状况，同时提高利于健康的长期行为依从性。

3  尘肺病患者肺康复评估

对尘肺病患者实施系统、全面、持续的肺康复治疗，其流程是在对病情进行全面评估的基础上制订肺康复计划和方案、实施肺康复、评价肺康复效果、调整和修改肺康复方案、再实施、再评估这样一个往复循环的链状管理模式（或闭环管理，即始于评估，止于评估）。

3.1  临床评估

3.1.1  基本信息采集　包括年龄、性别、职业史（包括接触和非接触粉尘）、既往史、家族史、文化程度、家庭经济情况、住址、生活环境条件、紧急联系人电话等。

3.1.2  病史采集　主要是尘肺病的疾病史（包括职业暴露史如粉尘的性质、工种、接尘工龄、接尘浓度、防护情况等，和尘肺病诊断经过、症状及体征变化、治疗等情况以及肺功能等辅助检查结果）和并发症/合并症的有无，以及其他呼吸系统疾病和全面健康状况评估。

3.1.3    主要症状评估　尘肺病患者以呼吸系统症状为主，常伴有一般全身症状。

（1）咳嗽与咳痰。

（2）胸痛。

（3）呼吸困难。

3.2  体适能评估

3.2.1  运动耐力评估　目前多运用6min 步行试验等评估患者的运动耐量，尘肺病患者心肺运动试验应用较少，可根据实际情况选择，以利于运动康复计划的制订。

（1）6min步行试验。

（2）心肺运动测试。

（3）肌力、肌张力的评估。

（4）平衡能力评估和柔韧性评估。

3.2.2  呼吸肌肌力评估

（1）呼吸肌力量。

（2）呼吸肌耐力。

3.3  肺功能评估

肺功能测试是非常重要的评估指标，用以判断尘肺病肺损伤的程度、类型和对运动的耐受程度，是康复医师制订个性化康复方案的重要依据（肺功能检查的适应证、禁忌证、正常值以及肺功能障碍的评估详见补充材料附件6及补充材料表S4～S9）。

3.3.1  通气功能     

（1）阻塞性通气功能障碍。通气功能是评价早期尘肺病患者肺功能损伤程度和代偿功能分级的基本依据。

（2）限制性通气功能障碍。指肺组织扩张受限引起肺容量减少而不伴有气体流量下降。典型肺功能特征为深吸气量（IC）下降，导致 VC、TLC下降，残气量相对增高，功能残气量（FRC）减少，MVV下降。

（3）混合性通气功能障碍。同时存在阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍的改变。

3.3.2  弥散功能　 肺的主要功能是在通气的基础上进行气体交换，使O₂ 和CO₂ 通过弥散进出肺泡。影响尘肺病弥散功能的因素主要是肺间质纤维化导致的呼吸膜增厚、通气血流比例失调、呼吸膜面积减少等。

3.3.3  小气道功能　小气道一般指内径≤2mm的细支气管，在支气管树第17级以下，包括全部细支气管和终末细支气管。

小气道功能检查是为了发现常规肺功能检查不能发现的早期小气道病变。

3.3.4  气道阻力　气道阻力测定有多种方法，包括体积描计法、强迫振荡法、脉冲振荡法、口腔阻断法。

3.4  血气分析

3.4.1  动脉血氧分压（PaO₂）　

3.4.2  肺泡-动脉血氧分压差

3.4.3  动脉血氧饱和度

3.4.4  氧合指数

3.4.5  动脉二氧化碳分压

3.5  生活质量评估

生活质量评估是多维度的评价，包括身体功能、心理状态、独立生活和活动能力、社会人际关系、工作和生活环境等，还需要考虑相应的文化背景和价值体系。

3.6  日常生活活动能力评估

日常生活活动（ADL）能力是指个人每天为了满足日常生活的基本需要所进行必要活动的能力。通常分为基础性日常生活活动（BADL）和工具性日常生活活动（IADL）。

3.7  心理状态评估

3.7.1  常见心理情绪障碍的临床表现

3.7.2  心理障碍的评估　

3.8  营养状态评估

对于尘肺病患者的营养评估，可有针对性地对个体的饮食进行指导，将有助于肺康复的实施。

3.9  睡眠评估

睡眠评估是肺康复患者评估中一个重要组成部分。评估患者的睡眠状况，改善睡眠状态促进健康，是康复的内容之一。

3.10  吞咽功能评估

在吞咽过程中，食物通过咽-食管遇到阻碍，通过不顺畅或不能通过称为吞咽障碍。

3.11  患者选择和康复风险分层

理想情况下，均应结合每位尘肺病患者自身状况制订个体化肺康复计划。

3.11.1  呼吸系统风险评估

3.11.2  其他系统风险评估

3.12  肺康复个体化的设计注意事项

3.12.1  动态评估

3.12.2  肺康复策略

3.12.3  肺康复方案

4  尘肺病患者肺康复方法

4.1  健康教育

4.1.1  控烟教育

4.1.2  合理营养与平衡饮食

4.1.3  适当体育锻炼

4.1.4  一般卫生习惯教育

4.2  氧疗

氧疗是减轻呼吸困难最有效、最基本的康复治疗干预措施，肺康复中氧疗的合理应用，可使患者增加活动能力和运动耐力，提高日常生活自理能力，减少住院的需要。

  氧疗指征：  尘肺病患者静息呼吸室内空气时，PaO₂≤55mmHg，或血氧饱和度<88%，伴或不伴高碳酸血症；PaO₂ 在55mmHg和60mmHg之间，伴有肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症（红细胞比容>55%）。氧疗的方法可根据给氧浓度分为低浓度给O₂（<35%）、中浓度给O₂（35%～60%）和高浓度给O₂（>60%）；在常压下氧疗可根据给氧装置给予鼻导管或鼻塞给氧、鼻面罩给氧。

4.2.1  体能训练联合氧疗　运动时给予吸氧可以提高耐受上限，延长训练时间，增加运动强度。

4.2.2 呼吸肌训练联合氧疗　在呼吸肌耐力训练的同时给予氧疗，能有效解决呼吸肌耐力训练存在易疲劳、无法坚持的问题，提高呼吸肌训练的可行性和有效性。

4.2.3 心理介入治疗联合氧疗　

4.2.4 家庭氧疗　正确的家庭氧疗可以有效改善患者的症状，延缓肺功能下降，提高生存率。

4.3 呼吸训练

呼吸训练是通过各种控制性呼吸技术来改变患者的异常呼吸模式，以获得最有效的呼吸方式，从而改善通气，提高咳嗽效率，改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，保持或改善胸廓活动度，促进放松，教育患者处理呼吸急促，增强患者整体呼吸功能。

4.3.1  放松训练

4.3.2  腹式呼吸

4.3.3  缩唇呼吸

4.3.4  局部呼吸训练

4.3.5  呼吸操

4.3.6  胸廓扩张运动

4.4  呼吸肌训练（膈肌起搏治疗）

常见的呼吸肌训练：膈肌阻力训练、吸气阻力训练、呼气阻力训练（操作见补充材料附件15）。

膈肌起搏运用功能性脉冲电流刺激膈神经增强膈肌收缩，可增加呼吸中枢驱动，增加膈肌功能性运动单位的总数。体外膈肌起搏的优点是结构简单、操作方便、无创伤等。

4.5  运动训练

4.5.1  运动训练的原则

（1）个体化原则。

（2）整体化原则。

（3）循序渐进原则。

（4）持之以恒原则。

4.5.2  运动训练的适应证

（1）尘肺病患者合并阻塞性肺疾病。

（2）尘肺病患者合并限制性肺疾病。

（3）尘肺病患者合并其他疾病情况。

4.5.3  运动训练的禁忌证

（1）绝对禁忌证。  心肌缺血、心肌梗死等近期急性冠脉事件（2d 内），不稳定型心绞痛，失代偿期的心力衰竭，未控制的心律失常，严重肺动脉高压（平均肺动脉压>55mmHg），急性肺梗死，严重的症状性主动脉狭窄，未处理的主动脉夹层，马方综合征，急性心肌炎、

心包炎、心内膜炎，脓毒血症等。

（2）相对禁忌证。  冠脉轻中度狭窄、轻中度狭窄的瓣膜病、电解质紊乱、心动过速、心动过缓、肥厚型心肌病、重度房室传导阻滞、室壁瘤、未控制的高血压、植入起搏器或除颤仪的个体、未控制的代谢性疾病（糖尿病、甲亢、甲减）、严重的神经肌肉疾病及骨关节疾病、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎）、咯血、活动性肺结核、巨型肺大泡等。

4.5.4   运动终止指征和紧急处理

4.5.5 运动训练注意事项

4.5.6  有氧训练　有氧训练属于长距离耐久力的训练，又称“心肺功能训练”。它是通过连续不断和反复多次的活动，并在一定时间内，以一定的速度和一定的训练强度，要求完成一定的运动量，使心率逐步提高到规定安全心跳范围内。

（1）有氧训练的注意事项。

（2）确定有氧训练的强度。

（3）有氧训练处方。

确定目标心率。

无氧阈法。

运动频率和运动时间。

4.6  力量训练

通过力量训练改善肌肉功能已成为尘肺病患者肺康复的一个重点，可以使患者多重获益而且具有更好的耐受性。

4.6.1  适应证   尘肺病患者肺康复全身力量训练对于所有呼吸困难分级评分的患者均有效，但因医疗条件所限，目前临床上主要用于呼吸困难评分3级以上的患者。出现症状且 FEV₁ >50%预计值的患者。

4.6.2  禁忌证　以下尘肺病患者不宜进行运动力量训练，如：运动时有生命危险的患者，重度肺动脉高压患者，运动引起晕厥患者，药物治疗无效的顽固性充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者，近期心肌梗死、终末期肝功能衰竭、严重关节炎、恶性肿瘤骨骼受累、失去学习活动能力的患者或精神障碍破坏性行为患者。

4.6.3  训练方式　常见的训练方式主要包括上肢力量训练和下肢力量训练。

4.7  平衡与柔韧性训练

4.7.1  平衡与柔韧的康复训练基本原则

4.7.2  平衡训练方法分类

4.7.3  平衡训练注意事项

4.7.4  柔韧性训练循证原则　

4.7.5  柔韧性训练注意事项

4.8  心理干预

心理干预与心理治疗是治疗尘肺病患者，增进康复的手段。

4.9  营养干预

尘肺病患者的饮食原则为营养全面，进食清淡易于消化吸收，饮食结构成分包括优质蛋白质、维生素、清肺润肺食物和增强免疫力的食物等。

4.10  睡眠干预

尘肺病患者睡眠干预包括  行为建议；持续性无创正压治疗；外科治疗：气管切开术、悬雍垂颚咽成形术、激光辅助悬雍垂成形术、无线电波止鼾术；口腔矫正器；药物治疗；心理治疗。

4.11  吞咽功能干预

4.12  气道廓清技术  气道廓清技术是利用物理或机械方式作用于气流，帮助气管、支气管内的痰液排出或诱发咳嗽使痰液排出。

4.12.1  呼吸技术

4.12.3  手法/体位管理

4.13  传统康复

4.14  其他康复方法

5  尘肺病患者肺康复实施

5.1  实施的必要条件

5.1.1  康复团队

5.1.2  场地

5.1.3  设备

5.2  实施方案

5.2.1  医疗机构康复

5.2.2  社区/康复站康复

5.2.3  居家康复

5.3  康复效果评估

5.3.1  康复疗效评估的意义

5.3.2  康复疗效评估内容

5.3.3  康复疗效评估时间

6  尘肺病肺康复管理

6.1  尘肺病患者的康复管理

6.1.1  数据管理

6.1.2  患者医疗记录

6.2  肺康复实施知情同意书

6.3  患者随访

对尘肺病肺康复患者定期随访有助于随时掌握患者的状态，遇到突发状况及时有效处理，改变康复方案等。

6.4  基于物联网技术实施干预管理

〔本资料由朱明恕主任医师根据《尘肺病肺康复中国专家共识（2022 年版）》编写〕

（本共识刊登于《环境与职业医学》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2022.7.7