《ARDS 患者肺康复训练专家共识》（2022）要点

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以肺泡毛细血管急性弥漫性炎症损伤为主要表现的肺损伤，主要临床表现为低氧血症，影像学检查可见双肺致密影，伴随增多的生理性无效腔和较低的肺顺应性。2012年，柏林(Berlin)标准提出，ARDS按低氧严重程度分为三类：轻度ARDS：200mmHg₂ /FiO₂≤30mmHg；中度ARDS：100mmHg₂ /FiO₂≤200mmHg；重度ARDS：PaO₂ /FiO₂≤100mmHg。 对于ARDS预后的Meta分析结果验证，ARDS严重程度越高，患者使用呼吸机的时间越长，病死率越高。

肺康复(PR)是指全面评估患者病情后制定的患者个性化的综合干预疗法，包括但又不限于对患者开展运动训练、健康教育和改变不良行为习惯。肺康复的目的在于通过对呼吸疾病患者的一系列干预，提高患者的心理和生理状况，并促进其建立长期健康的生活行为。

1  PR训练流程

PR训练的目的是通过康复训练改善ARDS患者呼吸困难症状和肺功能障碍，机械通气患者能尽早脱机，降低肺部并发症如呼吸机相关性肺炎等的发生率，降低ARDS致死率和致残率，缓解患者抑郁焦虑等不良情绪，缩短ICU住院时间，减轻整体入院费用，最大可能恢复 患者日常活动能力，提生存质量。肺康复训练的具体操作流程见图 1。

1.1  适用人群及场所

1.1.1  适用人群。  经评估可以进行康复训练的ARDS患者均可开展肺康复训练。

1.1.2  开始时机。  在ICU中住院的ARDS患者，除具有不适宜肺康复训练的基础性疾病或身体评估不合格者，在ICU治疗的全程中均适合进行肺康复训练。并且，越早介入肺康复训练的患者，可能获益更大。ARDS患者自ICU转出或出院后，针对患者的不同临床残留问题，仍可采取分阶段的肺康复训练措施。

不同的肺康复技术介入时机可能并不相同，一般说来患者生命体征平稳或最初达到稳定状态后，才可以进行气道廓清等治疗。而有些肺康复技术如康复教育、心理疏导等可在患者入院后即刻开展。

1.2  个性化原则

PR训练应遵循个性化原则，尤其对于基础疾病复杂、重度低氧血症、镇静、机械通气、肥胖(BMI>30kg/m²)或合并肺外器官并发症的ARDS患者，应该根据每一位ARDS患者的特殊情况由肺康复操作团队为其量身定制个性化的PR训练计划。

1.3  评估原则

大多数临床肺康复实践指南指出，在开始任何肺康复相关的健康训练计划之前，有必要对患者进行评估。

1.3.1  对病情的评估。  一般由高年资医师在PR训练前完成对患者病情的评估，评估指标涵盖呼吸、循环、神经等系统的情况。

1.3.2  对训练能力的评估。  物理治疗师及呼吸治疗师通过对患者呼吸肌的肌力、肌肉耐力与肌张力、胸廓维度、关节活动度、平衡能力、协调能力、营养状态、运动能力及日常生活中的活动能力等进行评估，决定患者是否具备PR训练能力。

2  ARDS患者PR训练策略

2.1  PR训练团队组成

肺康复是一门多学科融合的新兴科学。PR训练团队由有经验的多科室人员组成，包括重症及呼吸科医师、呼吸治疗师、物理治疗师、护师、精神病医师、心理学家、社会工作者、营养师等。其中，专科医生、护士及物理治疗师或呼吸治疗师是PR训练团队中必不可少的人员组成。目前国内开展肺康复训练，理想的团队组成包括： 实施肺康复和原发病治疗的两个科室的主治医师；物理治疗师或呼吸治疗师；护士；其他人员，如心理治疗师、营养师、药师、护工及家属。

2.2  PR训练策略

2.2.1  PR常用技术。  肺康复常用技术包括： 体位变换与管理；气道廓清技术；胸廓放松与松动技术；呼吸肌训练；呼吸训练；活动与运动训练；咳嗽训练；疼痛管理、姿势控制、核心肌群训练；神经生理促进疗法；中医理疗；音乐疗法、心理干预、康复宣教。在实际运用中，可根据患者情况，有侧重性地选择不同的技术策略。

2.2.2  ARDS患者全身标准化康复治疗手段。

2.2.3  ARDS患者PR训练后的评价。  ARDS患者在进行肺康复训练期间及之后，通过对一系列指标的评价，评估训练效果，指导患者进行进一步的康复，避免出现后遗症。

评价容主要包括三个方面：一是对ARDS患者临床症状改善的评价。二是对患者住院治疗期间病情恢复的评价，常用的评价指标包括：机械通气时间；住ICU时间；平均住院时间；医疗费用；28d生存率；是否发生并发症(如继发感染、呼吸机相关肺炎、急性肾损伤等)。三是关于身体机能恢复和生活质量改善的评价，具体包括：简易机体功能(SPPB)评价；肌肉功能和肌肉强度评价；自我测试报告：6min步行距离(6MWD)；徒手肌肉检查(MMT)。

2.3  ARDS患者出院后的呼吸康复治疗

自ICU出院后的ARDS患者，常伴随着全身功能损害以及与健康相关的生活质量下降，部分患者甚至出现创伤后应激综合征等心理障碍。

  ARDS患者出院后的肺康复策略主要包括呼吸功能复建、营养支持、心理情绪调节、肌肉功能锻炼等。

2.4  PR注意事项

2.4.1  PR训练过程中常见问题和处理。  在肺康复训练中应尽量避免出现以下问题，一旦出现，医护人员应避免慌乱，积极应对解决。

2.4.2  PR训练禁忌条件。  ARDS患者出现以下情况之一，不建议开展上述康复训练：被主治医生认为是垂死的，或姑息治疗患者；伴有活动性出血或胸背部骨折等影响PR训练的患者；患者血流动力学指标不稳定；过度肥胖，体质量指数(BMI)>50；存在影响脱机的神经肌肉疾病；急性髋部骨折、上下肢骨折、颈椎不稳定性骨折或病理性骨折；重度精神和认知障碍；休克；急性肺栓塞、肺心病；重度肝肾功能障碍。除上述对于肺康复训练的严格禁忌之外，尚应该在以下两方面引起注意：一方面，重度ARDS的早期阶段，为避免由于应力增加导致的肺损伤，不应开展呼吸肌相关训练。另一方面，重症ARDS 患者常需俯卧位通气，俯卧位通气时的PR训练，应充分考虑患者的特殊体位，采用相对安全的PR训练方式进行。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《ARDS患者肺康复训练专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国急救复苏与灾害医学杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2022.6.15