《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2021》要点

 

中国是世界上痴呆患者最多的国家。痴呆给公共卫生系统带来了沉重的经济和社会负担。阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆类型，其起病隐匿、早期诊断困难，导致认知障碍、精神行为问题和社会及生活功能丧失。而轻度认知障碍（MCI）是介于认知正常和AD痴呆的中间阶段，具有向AD痴呆转归的高可能性。流行病学调查指出中国60岁以上人口中痴呆患者约1 507万，其中AD约983万人，MCI约3 877万人。AD的发展分为三个阶段：临床前AD（preclinical AD）、AD源性MCI（MCIdue to AD）和AD源性痴呆（dementia due to AD）。由此可知，MCI是干预防控AD的重要关口，针对MCI阶段的干预可能是延缓AD发生最为有效的策略。MCI通常分为两大亚型：遗忘型MCI（aMCI）和非遗忘型MCI（naMCI）。aMCI主要表现为明显的记忆功能损伤；而naMCI主要表现为其他认知功能损伤，如注意力、语言、视觉空间功能或执行功能损伤。aMCI很可能会进展为AD，但并不完全等同于AD源性MCI，naMCI可能会进展为其他类型痴呆，如血管型痴呆、额颞叶痴呆等（图1）。

AD源性MCI的流行病学

推荐意见：  （1）中国MCI发病率与世界其他国家相似，建议开展更大规模、全国性、统一规范的AD源性MCI的流行病学调查以及提供流行病学调查后的AD源性MCI的诊断标准以供使用（a推荐，A级证据）。（2）在流行病学调查中，应重视统一诊断标准，尽量使用权威量表、生物学标志物等检查手段以提高诊断准确率（专家共识）。

AD源性MCI的病因及病理机制

推荐意见：  （1）AD是涉及多种病理生理变化的慢性复杂疾病，发病机制假说多元化，需要重新审视AD的发病机制，以整体观、系统性地论证不同机制假说之间的关联，以寻找 AD 源性MCI的有效防治靶标（专家共识）。（2）根据AD发生的可能病因和病理生理变化，确定MCI阶段的生物学标志物的主要特征，可用于观察AD源性MCI疾病修饰治疗过程中病情的演变（专家共识）。

AD源性MCI主要临床表现

AD源性MCI主要临床表现分为三部分：

1. 认知功能减退：

2. 复杂的工具性日常能力轻微损害：

3. 非认知性神经精神症状（NPS）：

推荐意见：  （1）对所有MCI患者进行工具性日常能力或社会功能检查（级推荐，A级证据）。（2）重视MCI患者认知领域损害特征和向AD转化的特征（专家共识）。（3）应重视对疑似MCI及MCI患者NPS表现的评估，指导诊断和治疗以改善患者生活质量（级推荐，A级证据）。

AD源性MCI的诊断与鉴别诊断

MCI临床诊断标准包括以下4点：  （1）患者或知情者报告，或有经验的临床医师发现认知损害；（2）存在1个或多个认知领域损害的客观证据（神经心理测试），其中情景记忆损害最为常见；（3）复杂的工具性日常能力可以有轻微的损害，但保持独立的日常生活能力；（4）尚未达到痴呆的诊断标准。

AD源性MCI的诊断与鉴别诊断分病史采集、体格检查、神经心理评估、体液检查和影像学检查5个部分。

一、病史采集

二、体格检查

三、神经心理学评估

（一）认知功能评估

1. 总体认知功能筛查：

2. 记忆力评估：

3. 执行功能评估：

4. 语言能力评估：

5. 视空间和结构能力评估：

（二）日常和社会能力评估

（三）NPS评估

推荐意见：  （1）AD源性MCI神经心理学评估需要包括： 认知功能、日常和社会能力、NPS的全面评估（专家共识）。（2）AD 源性 MCI 神经认知功能评估，推荐MoCA和（或）改良版ACE-作为筛查量表；主要认知功能领域的评估包括：记忆力、执行功能、语言、视空间和结构能力方面（专家共识）。（3）情景记忆障碍是AD源性MCI诊断和鉴别诊断的重要依据，可以选择California 词语学习测验、汉化版Hopkins词语学习测验、延迟自由线索回忆。执行功能评估建议选择连线测试、数字符号转换测验；语言能力评估可以选择Boston命名测验、语义流畅性测验、汉语失语成套测验。视空间和结构能力评估可以选择Rey-Osterricth复杂图形测验、画钟测试等。计算机认知功能评估可以作为AD源性MCI评估的一种选择（专家共识）。（4）对高文化程度的个体进行MCI的诊断，建议通过定期神经心理量表测试、纵向随访比较以发现其认知能力的下降以及向AD的转化过程（专家共识）。

四、体液检查

（一）血液检查

1.  一般血液指标的检测：

2.  AD相关生物学标志物的检测：

（二）脑脊液检查

1.  一般检查：

2.  AD病理相关生物学标志物的检测：

（三）基因检测

推荐意见：  （1）血浆Aβ42/Aβ40、P-tau217、P-tau181和NfL可用于AD源性MCI 的早期诊断和疾病进展的评估（a 级推荐，A级证据）。（2）脑脊液Aβ42、Aβ42/Aβ40、P-tau181、P-tau217、T-tau、NfL可用于AD源性MCI的早期诊断及疾病进展的评估（级推荐，A级证据）。（3）以下情况推荐脑脊液检测：存在主观认知能力下降的患者（根据客观测试认知能力未受损）；持续、进展性和无法解释的MCI；症状提示可能存在AD的患者；MCI发病年龄较早（<65岁）者；以行为改变为主要症状（如偏执妄想、不明原因的谵妄和抑郁症）且诊断考虑为AD的患者（级推荐，A级证据）。（4）有明确痴呆家族史的MCI患者应进行基因检测以帮助诊断（级推荐，A级证据）。（5）基因检测适用于有明确家族史，且有明显的常染色体显性遗传危险的个体（b级推荐，B 级证据）。（6）ApoE基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的风险，并可应用于临床研究中的疗效分析（a 级推荐，B 级证据）。（7）基因诊断应该在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性（专家共识）。

五、影像学检查

推荐意见：  （1）AD源性MCI的诊断标准推荐采用NIA-AA诊断标准（2011年、2018 年）和IWG-2（2014年），重视AD相关生物学标志物在诊断AD源性MCI的应用（级推荐，A级证据）。（2）在无法开展病理、体液或分子影像（PET）标志物检测时，通过临床神经心理特征和影像资料等识别，排除其他类型来源的MCI（帕金森病、血管性、路易体病、自身免疫性脑病等相关的MCI），符合AD源性MCI神经心理认知损害特征（如海马型遗忘障碍综合征）和头颅MRI影像特征的MCI患者，可以从临床工作层面诊断“AD源性MCI”（专家共识）。

AD源性MCI的非药物治疗和药物治疗

一、非药物治疗

1. 生活方式干预：

2. 认知干预及多模式干预：

3. 运动训练：

4. 其他疗法：

推荐意见：  （1）推荐对AD源性MCI患者进行非药物干预，包括认知训练、中等强度的体育锻炼和合理饮食（如地中海饮食）（a级推荐，B级证据）。（2）rTMS治疗有助于改善患者整体认知功能、情景记忆和语言功能（b级推荐，B级证据）。（3）计算机辅助认知训练可以作为AD源性MCI干预的有益补充（级推荐，A级证据）。（4）以饮食、运动、认知训练等多种手段组成的多模式干预，可改善或维持人群中AD高危老年人的认知功能，有助于延缓MCI向AD转化（a级推荐，A级证据）。

二、药物治疗

目前，尚无用于AD源性MCI治疗的药物获批。

推荐意见：  （1）胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐可在早期延缓AD源性MCI向AD的进展，但其长期的效果仍需更多的大样本临床试验进行研究（a级推荐，B级证据）。（2）针对 Aβ的单克隆抗体（如aducanumab）的DMT很可能成为AD源性MCI的有效治疗方法（a 级推荐，B 级证据）。（3）重塑肠道菌群平衡药物（如甘露特钠），能降低外周相关氨基酸代谢产物、减轻脑神经炎症，改善认知功能，对AD源性MCI可能具有改善作用（b 级推荐，B 级证据）。（4）银杏叶提取物EGb761改善AD的认知功能，但在AD源性MCI的作用仍需大样本临床试验进行研究（b级推荐，B级证据）。（5）对AD源性MCI患者需要关注情绪障碍（焦虑、抑郁状态等）并及时处理，在降低MC向AD 转化风险方面可能获益。多奈哌齐可延缓伴有抑郁的AD源性MCI向AD的进展（a级推荐，B级证据）。（6）对于步态异常且有跌倒风险的AD源性MCI患者使用多奈哌齐可能获益（a 级推荐，B 级证据）。（7）使用抗精神病药物治疗AD源性MCI的NPS时，必须权衡其可导致认知功能下降的风险（专家共识）。

给医护人员和照护者的建议

一、给医护人员的建议

1. 评估：

2. 告知：

3. 随访：

4. 健康教育：

5. 维护 MCI 患者的个人权益：

二、给照护者的建议

照护者对MCI患者进行适当的认知训练和生活照顾，有助于患者认知能力和生活质量的改善。

1. 日常生活照护：

2. 创造安全的生活环境：

3. 照护者关怀：

推荐意见：  （1）医护人员应告知患者：联合干预措施，包括对危险因素的综合管理、认知训练、运动疗法和家庭护理、社交互动治疗，对于预防或延缓认知障碍是有益的（专家共识）。（2）合理的日常生活照护及环境改造、关怀照护者等措施对提高患者生活质量，延缓认知障碍进程是有益的（专家共识）。

预后与转归

一、AD源性MCI的转归及向AD的转化

二、MCI转化为痴呆的高危因素

三、MCI是患者病死率的独立预测因子

四、认知功能恢复正常的aMCI患者仍残留风险

推荐意见：  （1）AD 源性MCI患者转化为AD的风险明显升高，应重视其早期诊断（级推荐，A级证据）。（2）认知功能恢复正常的 aMCI 患者仍具有转化为 AD 的风险，需定期随访和评估（建议每 3～6个月随访评估1次）（级推荐，B级证据）。（3）应用生物学标志物（包括体液、影像学）能够更准确地评估 AD 源性MCI患者转化为 AD 的风险（专家共识）。

AD源性MCI的预防

一级预防是确定AD源性MCI的可控风险因素，降低风险以防止MCI的发生或AD源性 MCI的病理生理进展；二级预防是通过早期发现病理学标志物并对AD的临床前阶段进行干预以及防止MCI向AD的转化。

一、一级预防

二、二级预防

推荐意见：  （1）合理饮食、规律进行体力和脑力锻炼、良好睡眠、控制血压、防治糖尿病、脑血管疾病、心房颤动等对AD源性MCI预防有一定的帮助。（级推荐，B 级证据）。（2）目前AD源性MCI尚无有效的二级预防措施（a级推荐，B级证据）。

本共识结合现有国内外证据从流行病学、病因及病理机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、非药物和药物治疗、给医护人员和照护者的建议、预后与转归、预防8个方面对AD源性MCI的诊治提出了工作框架和专家推荐。临床实践中，AD源性MCI患者病情常较为复杂和隐匿，诊治需权衡患者的认知损害、NPS等综合进行，在本共识的基础上对患者进行合理的个体化诊治。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2021》编写〕

（本共识刊登于《中华神经科杂志》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2022.5.18